硬脑膜网状减压术治疗急性颅脑外伤并发脑肿胀 35例

陕西中医学院附属医院脑外科(咸阳 712020)

胡珍渊 周 锋 张 毅 柯尊华 方永军 罗 卫

急性重型颅脑外伤并发急性脑肿胀时极易引发脑疝,致使该病有高病死率、高致残率的特点,在手术中出现急性脑肿胀、脑膨出时,运用传统标准外伤大骨瓣开颅术处理起来尤为困难。我们从 2007年 5月至2009年 2月,在大骨瓣开颅术的基础上联合运用德国Wiser.Jar教授创立的网状硬膜切开减压法[1],处理 35例急性重型颅脑损伤合并急性脑肿胀患者,取得良好疗效,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 男 21例,女 14例,年龄 14～ 72岁,平均43岁。车祸伤25例,坠落伤7例 ,斗殴伤 3例。CT示单纯性广泛硬膜下血肿 3例,复合性广泛颅内血肿 32例,均提示广泛脑肿胀。入院时单侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失 20例,双侧瞳孔散大 10例;双侧瞳孔散大时间:＜30min 3例,30～ 60min 2例,＞ 60min5例。GCS评分:入院时 GCS 3～ 5分 25例 ,6～ 8分 10例。

2 治疗方法 瞳孔散大者,立即静注大剂量甘露醇(1～ 2g/kg),速尿 20～ 40mg和大剂量激素 (60～100mg)脱水降颅压治疗,呼吸衰竭者行气管插管,直接送手术。本组行开颅去大骨瓣减压术 10例,扩大翼点入路者 25例,手术中清除血肿及挫伤脑组织,均行气管切开术。具体术式采用标准外伤大骨瓣开颅[2],或扩大翼点入路手术,或扩大冠状双额去骨瓣手术。电刀切开头皮[3],常规操作形成骨窗,据 CT提示及术中所探察的脑挫裂伤、硬膜下血肿所在部位,在硬膜上作长度 2～ 3cm、间距 1～ 2cm的多条平行或环行切口,注意避开血管,使硬膜张开后呈网格状。吸除硬膜下血肿,在有脑挫伤伴血肿或活动性出血处,清除功能哑区的挫碎脑组织,并反复冲洗,电凝脑表面活动出血点,局部脑挫裂伤严重时,可适当连接延长切口以便处理。在硬膜表面覆盖明胶海绵,硬膜下及硬膜外留置硅胶引流管,常规关颅。术后保持呼吸道通畅,加强脱水、抗炎、解痉等综合治疗,积极处理并发症。

3 结 果 根据脑外伤 GOS结果分级标准,35例病人中,术后死亡 20例(病死率 57.1%),良好 8例(40%),中残 2例(1%),重残 2例(1%),植物生存 1例(0.5%)。无脑脊液漏、切口及颅内感染。

讨 论

重型颅脑损伤合并脑肿胀者,病死率极高,死亡原因为神经细胞的缺氧性坏死和脑内弥漫性出血最终导致脑疝,引起呼吸循环衰竭[4～7]。颅脑外伤患者出现了瞳孔散大,术前必须积极抢救,保持呼吸道通畅,早期快速注射大剂量甘露醇行脱水治疗,维持生命体征,争取在半小时内手术,有利于减轻继发性脑损伤,减轻对生命中枢的损害。

手术原则是快速开颅,降低颅内压,防止脑疝进一步加重,但术中常因急性脑肿胀导致严重的难以控制的脑膨出,有时不得不切除大块脑组织强行关颅,病人可在短时内死亡。而针对脑膨出这一棘手问题,Joseph和 Gil介绍的硬膜多处开窗技术[8]显示出一定的优越性,但其硬膜切口少而小,不利于颅内手术操作。因此,我们将硬膜切口改进为多处 2～ 3cm长,必要时加以配合脑表面血管隧道保护方法,或加以配合硬脑膜减张缝合技术来解决脑外伤中所遇到的棘手问题。本组 35例采用这种方法,显示对于避免术中发生急性或恶性脑膨出确实起到了很好的作用。

通过实践,我们体会到相对于传统大骨瓣开颅血肿清除敞开硬膜减压术,硬膜网状减压具有一定优势,但操作时应注意操作细节:①具有规律性的网状切开硬膜,一定程度上扩展了硬膜腔容积和硬膜承压面积,分散了局部压力,缓解了颅内高压,但注意硬膜血管出血,充分止血,防止继发颅内血肿。②此种可控制性减压避免一次完全打开硬膜造成的颅内压陡然下降,脑血管异常扩张、灌注甚至脑挫裂伤激发出血,但注意充分暴露,提起硬膜显露血肿,边冲洗边轻柔吸除,再者要防止伤及大血管,注意确保彻底控制出血和充分内减压,必要时适当连接延长切口。③最大限度地防治骨窗嵌顿,减少脑组织损伤,保护脑组织功能,但注意颅内完整性重建,采用颞肌筋膜减张缝合或硬膜补片重建硬膜完整性,以防脑组织外膨,也有利于二期修补颅骨。④更重要是其有效防止急性脑膨出,挽救病人生命,对于脑表面大血管受压的问题,可配合脑表面血管隧道保护方法,或配合硬脑膜减张缝合技术,以适当减压同时保证脑组织灌注。

总之,网状切开硬膜可有效缓解颅内压,避免脑膨出,提高治疗效果,但其病例选择、减压价值等尚待进一步深入研究。

[1]梁 慧,梁晓中.35例颅脑外伤致双侧瞳孔散大的诊治体会 [J].浙江创伤外科,2006,11(6):516.

[2]佘晓春,陈勇军,孙 德.标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿[J].实用心脑肺血管病杂志,2003,19(5):290-291.

[3]靳栋梁,郭延奉,焦政安.硬脑膜网状切口治疗重型颅脑损伤 48例分析[J].河南外科学杂志,2005,11(1):32-33.

[4]秦淮海,许西海,张 楠.硬脑膜网状切开在合并脑肿胀的脑外科手术中的应用 [J].中华神经医学杂志,2005,4(4):405-406.

[5]余 坚,季海明.急性颅脑损伤并发神经源性肺水肿(附 9例报告)[J].陕西医学杂志,2006,35(4):499-450.

[6]杨 普,武 铁,王宗义,等.急性颅脑损伤术后继发对侧迟发血肿 19例诊治体会[J].陕西医学杂志,2003,32(4):306-308.

[7]秦 兵,巩娟瑜.急性脑血管并发神经源性肺水肿 56例分析 [J].陕西医学杂志,2005,34(1):61.

[8]Joseph NG,Gil ES.Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma[J].J Neurosurg,2001,95(3):263-267.