经尿道等离子电切术联合输尿管镜下D-J管逆行置入治疗输尿管口周围膀胱肿瘤

宋 旻,于年强,张 冰,高振利,王 琳

(1乳山市中医医院,山东乳山 264500;2烟台毓璜顶医院)

输尿管口周围膀胱肿瘤是一种特殊类型的膀胱肿瘤,传统的手术治疗方式是膀胱部分切除术加输尿管膀胱再植,但术后常有一部分患者发生不同程度的输尿管梗阻。2005年 1月 ～2009年 10月,我们采用经尿道等离子电切术联合输尿管镜下D-J管逆行置入治疗输尿管口周围膀胱肿瘤 16例,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男14例,女2例;年龄38～79岁,平均 62岁。单发肿瘤 10例,肿瘤基底距一侧输尿管口均＜2 cm;多发肿瘤6例,其中至少1枚肿瘤基底距一侧输尿管口＜2 cm。肿瘤直径＞3 cm者1枚,＜3 cm者17枚。本组术前均行膀胱镜检查并活检证实为膀胱尿路上皮癌。IVU检查均无输尿管或肾积水。

1.2 手术方法 气管插管全麻,采用Olympus等离子电切系统,F27外鞘,12°电切镜,电切功率为 280 W,电凝功率为90W,NS连续冲洗。直视下置入电切镜。首先将突入膀胱腔内肿瘤完全切除,多发肿瘤者,先切除输尿管口以外的肿瘤,然后切除肿瘤基底部至深肌层,最后切除包括输尿管口在内的肿瘤基底周围2 cm内的膀胱壁至深肌层。分别收集该3次切除标本送病理检查,电灼创面止血,退出电切镜。输尿管镜重新进入膀胱,找到电切后的输尿管口,逆行插入斑马导丝至肾盂,退出输尿管镜,沿导丝留置F5D-J管至同侧输尿管内。重新进输尿管镜,观察D-J管位置是否合适。位置不合适者通过抓钳进行适当调整。留置导尿管,术毕。

1.3 术后处理 术后用抗生素预防感染3～7 d,导尿管 5～10 d后拔除。根据病理诊断,于术后第 7天开始行吡柔比星膀胱灌注化疗,1次/周,连续 8次,以后 1次/月,连续 8次。术后 1个月拔除 D-J管。

2 结果

16例手术均顺利完成,手术时间为 50～165 min,平均63m in;术中出血30～150 ml,平均56m l,无输血病例。无围手术期并发症。术后病理诊断：膀胱尿路上皮癌,其中Ta期 4例,T1期 10例,T2期2例;G1级 6例,G2级 8例,G3级 2例。16例均获得随访,随访时间为 10～58个月,平均 28.9个月,复发3例(18.6%),复发开始时间为术后9～29个月,平均 15.2个月,均为非原位复发,均行经尿道膀胱肿瘤切除手术和盆腔放疗,术后再未复发。随访期间无死亡病例。术后 6个月有 2例发生输尿管轻度反流,术后 1 a有1例发生输尿管轻度反流,随访期间无输尿管口狭窄及上尿路肿瘤种植发生,同侧肾功能无影响。

3 讨论

输尿管口周围膀胱肿瘤的经典治疗方法是膀胱部分切除同时行输尿管再植,但该法手术创伤较大,对于肥胖及有腹部手术史的患者手术操作较困难。国内也有通过绕输尿管口膀胱舌状切除联合改良Huctch-Ⅱ输尿管移植术治疗输尿管周围膀胱肿瘤的报道[1],虽然操作有所简化,仍是一种开放手术。经尿道膀胱肿瘤电切术治疗输尿管周围膀胱肿瘤近年来常有报道,但疗效相差较大,且大多数不留置D-J管,术后常发生暂时或永久性输尿管口狭窄、输尿管口移位,甚至输尿管开口闭锁等并发症,如患者不能按时随访,则可能造成肾积水或肾积水加重,影响该侧肾功能[2～5]。

本观察结果显示,经尿道等离子电切术联合输尿管镜下D-J管逆行置入治疗输尿管口周围膀胱肿瘤无围手术期并发症,术后 1 a随访除 1例输尿管轻度反流外,无输尿管口狭窄、上尿路肿瘤种植发生,同侧肾功无影响。

我们认为,该手术方式有以下优势：①输尿管口的抗反流机制主要是由膀胱壁内段输尿管周围的Weldeyer鞘和Weldeyer间隙的共同作用完成,但该段结构长度通常不超过1 cm,在肿瘤电切过程中必然受损引起程度不同的反流,电切后留置 D-J管可促进尿液引流,减轻严重反流带来的腰痛症状。②置入D-J管有利于术中对肿瘤基底区的加深、加宽切割,减少了对输尿管管口电切损伤的顾虑,同时有利于创面止血,防止术后出血的发生。③术后 D-J管的支架作用避免了电切创面修复过程中对输尿管末端牵拉导致管口移位、狭窄而带来的肾功损害。

行本手术时应注意以下几点：①虽然输尿管口周围膀胱肿瘤电切后逆行种植的报道甚少,但该风险确实存在[6]。因此,应对原发部位肿瘤彻底切除,同时加强对这类患者的术后随访。②输尿管口电切后通常会回缩,开口方向发生改变,且缺乏固定性,膀胱镜下插管难度较大。我们采用输尿管镜下插管,将输尿管镜放在输尿管口位置,留置斑马导丝,经导丝留置D-J管,均取得成功。我们的经验是肿瘤电切后应当仔细止血,使视野清楚,认清管口位置,以便在更换输尿管镜后能够容易的找到管口。

总之,经尿道等离子电切术治疗输尿管口周围膀胱肿瘤,术后输尿管镜下 D-J管逆行置入既保证了手术切除效果,又消除了输尿管口狭窄等手术并发症,是一种可行、有效且微创的治疗方法。

[1]李志军,陈素鹃,马建新,等.输尿管口附近膀胱肿瘤的手术处理[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10)：681-683.

[2]Brunken C,Tauber R.Bipolar transurethral resection of superficial bladder cancer：results after resection of the ureteralorifice[J].Eur Urol Suppl,2007,6(2)：173.

[3]陈玉成,毕金文,佟琦弘,等.经尿道电切治疗近输尿管口浅表膀胱肿瘤37例报告[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(9)：532-533.

[4]武立伟,孙光,刘晓强,等.输尿管口旁浅表性膀胱肿瘤的腔内治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(24)：3692-3694.

[5]李贤新,陈泽波,周卫阳,等.经尿道电切治疗输尿管口浅表性膀胱肿瘤(附81例报道)[J].中国内镜杂志,2004,10(8)：58-60.

[6]Chou EC,Lin AT,Chen KK,et al.Superficial transitionalcell carcinoma of the ureteral orifice：higher risk of developing subsequent upper urinary tract tumors[J].Int JUrol,2006,13(6)：682-685.