输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石 76例

袁晓林,缪惠东,沈 锋,刘海涌

(张家港市第一人民医院,江苏张家港 215600)

2002年9月 ～2009年 12月,我院采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石 76例,疗效满意。现报告如下。

临床资料：本组 76例中,男 44例、女 32例,年龄25～71岁;左侧结石 29例,右侧结石 42例,双侧结石 5例;结石直径0.2～2.1 cm,平均1.3 cm;有体外震波碎石史6例。并发肾结石 1例,前列腺增生 1例。患者术前均行B超、X线腹部平片或静脉肾盂造影检查确诊。

手术方法：术前常规口服抗生素 1～2 d,合并泌尿系感染者经静脉联合应用抗生素 3～5 d。患者采用硬膜外麻醉,取截石体位,使用气压弹道碎石机、国产微电脑液压灌注泵。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱,找到患侧输尿管开口,用水压(12～15 kPa)扩大输尿管开口;插入输尿管导丝,在导丝引导下采用旋转侧入法将输尿管镜缓缓置入输尿管腔内;确定导丝在输尿管腔内后,将输尿管镜推至结石下方;此时降低灌注泵灌注速度,观察结石的特征;拔除导丝,依据结石的大小,选择处理方法。结石直径 0.4～0.5 cm,直接用取石钳取出;结石直径＜0.4 cm者,可让其随尿液自行排出;结石直径＞0.5 cm者,经输尿管镜工作通道插入碎石探针接触结石,用气压弹道探杆点击,将结石碎至直径＜0.4 cm。较大块结石用取石钳取出。术后放置F6双J管引流,4周复查B超、X线腹部平片确认结石无残留后拔除。

结果：本组 69例一次性成功排石,出现并发症 7例。其中输尿管穿孔 2例,1例留置双J管,1例改开放手术并留置双J管,术后均恢复良好,无尿瘘、感染等;输尿管黏膜部分撕脱、假道形成 3例,其中 2例经处理后成功入镜,1例改开放手术,术后均恢复良好;结石残留、回漂 3例,留置双 J管后行体外冲击波碎石术,均成功排出结石。

讨论：输尿管镜技术是一种安全、有效的腔内泌尿外科技术,经输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石的微创方法之一。但输尿管镜与其他内窥镜比较,视野及操作空间较小,操作中易发生并发症。本组 76例输尿管结石采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗后,69例一次性成功排石,出现并发症 7例。

通过本组资料,我们认为手术成功的关键在于以下几个方面：①充分掌握输尿管镜进镜技巧。成功置镜是输尿管镜手术的重要前提,进镜前先插导丝引导,动作轻柔,同时液体灌注扩张输尿管开口,直视下进镜,保持视野清晰。随时调整镜体,尽量使其与输尿管解剖走行保持一致。如遇输尿管迂曲,可让助手调整患者体位,将肾脏向上方稍推,以利输尿管伸直;忌强力插管,以免损伤输尿管黏膜,甚至形成假道。如见黏膜光滑红润,表面血管清晰,说明进镜正确;如见白色网状组织,说明在黏膜下,应缓慢退镜,重新寻找正确通道。入境后应尽量降低灌注压,以免将结石推向肾盂处。②碎石手法的正确操作。碎石时探头不应伸出过长,5～8 cm即可,过长易损伤黏膜。必须在直视下,探头压迫住结石,方可碎石,切忌强行推进造成输尿管穿孔。碎石时宜采用低压、间断灌注,既可保持视野清晰,又可避免结石回漂。应从侧面顶住结石慢慢碎石,如发生结石上移,应及时用取石钳将结石尽可能下拉后再行碎石。如结石上行至输尿管镜无法找到的位置如肾脏等,则术后置双 J管,利用内引流以解除梗阻。如果结石被肉芽组织覆盖,可在直视下用活检钳处理肉芽组织,暴露结石,再行碎石术。

并发症的处理：①输尿管黏膜撕脱或输尿管口撕裂、假道形成：如果膀胱内输尿管口小部分脱出,可自输尿管口插入导丝,置入双J管;倘若置管不成功,则立即转开放手术取石。远端输尿管撕裂者,行输尿管端—端吻合术、肠代输尿管术等。本组 3例,经输尿管镜将黏膜复位并置入双 J管,1例转开放手术取石并置入双J管。②输尿管穿孔：一旦发生,立即终止操作,直视下向穿孔以上输尿管腔插入导丝,置双 J管至肾盂行内引流,防止尿外渗和输尿管狭窄。如置管失败,输尿管穿孔较大且结石尚未取出,应立即改行开放手术。本组 2例,置入双J管后均治愈。③结石回漂及残留：终止手术,置入双J管,术后带管行体外冲击波碎石术,效果不好者可再次行输尿管镜下或开放取石术。