融合与非融合固定治疗多节段腰椎间盘突出症

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(中国人民解放军 251医院,河北张家口 075000)

髓核部分摘除、椎间植骨融合、短节段钉棒系统固定是治疗重度椎间盘突出症、尤其是合并有腰椎不稳的黄金标准。非融合固定不但能恢复被治疗节段的生物力学特性、减缓该节段椎间盘退变的速度,而且可以使轻度退变的椎间盘获得修复、保留治疗阶段更多的运动功能。本文总结了我科 2006年 5月～2008年 12月应用融合与非融合固定联合治疗腰椎间盘突出症的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院腰椎间盘突出症患者 22例 ,男 12例 、女 10例 ,年龄 18～ 70岁 、平均 34岁,病程 2～40个月、平均 3个月,其中 10例有明确外伤史、12例无明显诱因。L4～L5间隙突出并腰椎不稳 10例,其中合并 L5～S1间隙单纯突出 7例,合并L2～L3间隙单纯突出 2例,合并 L1～L2间隙单纯突出 1例;L5～S1间隙突出合并椎体不稳 9例,其中合并 L4～L5间隙单纯突出 5例,合并 L3～L4间隙单纯突出 2例,合并 L2～L3间隙单纯突出 1例,合并L1～L2间隙单纯突出 1例;L5～S1、L4～L5间隙突出合并椎体不稳 3例,其中合并 L2～L3、L3～L4间隙 1例,L2～L3和 L3～L4间隙各 1例。腰痛 10例,下肢痛 20例,臀部痛 3例,小腿外侧麻木 12例,感觉异常 3例,跛行 6例,腰椎侧弯畸形 6例,弯腰受限 9例,下肢活动障碍 19例,腰腿压痛 17例,直腿抬高 ＜70°共 17例,痛觉减退 13例,痛觉过敏 1例,肌力轻度减低 6例。全部病例术前行腰椎正侧位及过屈过伸位 X线摄片、腰椎 CT及 MRI检查,确诊为多节段腰椎间盘突出症,其中有合并腰椎不稳间隙、单纯椎间盘突出间隙。经 6～8周保守治疗效果不明显。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 常规检查心、肺、肝、肾功能,常规拍摄腰椎正、侧及动力位 X线片、腰椎 CT片和MRI。设备为“C”型臂 X线透视机。

1.2.2 手术过程 患者插管全麻或连续硬膜外麻醉后取俯卧位,胸部及髋部垫枕致腹部悬空以避免下腔静脉高压、减少术中出血。以病变间隙为中心取腰背后正中切口,逐层切开皮肤、皮下及腰背筋膜,贴棘突剥离椎旁肌,显露椎板,对合并腰椎不稳间隙相应椎体行椎弓根钉置入,安装连接棒并做适当撑开固定。行扩大开窗、神经根减压、椎间盘摘除、椎间融合器内装骨粒椎间置入。对不合并椎间不稳单纯椎间隙突出间隙行棘上韧带切断、棘间韧带切除,开窗或扩大开窗行椎间盘摘除术,安装Wallis棘突间撑开系统。

1.2.3 术后处理 术后应用抗生素 3～7 d,术后当日行双踝关节屈伸训练及双下肢肌肉等长收缩练习,次日行双下肢抬高练习,7 d后行腰背肌训练,8～12周在腰围保护下下床活动。

1.2.4 疗效评定 采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者手术前后腰痛及下肢痛的程度;采用腰椎功能障碍指数(ODI)评定患者手术前后的躯体功能、行走能力等。

1.3 统计学方法 VAS和 ODI评定分值采用 SPSS 13.0统计软件进行处理,组间比较采用配对 t检验。以 P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间 9～180min、平均 110min。术后无感染、神经根损伤、脑脊液漏等并发症发生。所有患者均获得随访 6～30个月、平均 15个月。患者术前、术后 1个月 VAS评分分别为 6.86±0.39、2.17±1.18,ODI分别为 38.1±4.33、19.4±3.66,P均 ＜0.01;术后 1周和术后 3周的 VAS及 ODI分值无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

对合并有椎体间不稳的腰椎间盘突出症,手术常采用植骨融合结合内固定的方法[1]。融合固然坚强固定了责任椎,但却带来了相邻节段的加速退变,包括黄韧带增生、小关节退变、小关节极性增大等,这些退变是渐进的,无症状期一般是 5 a[2,3]。非融合腰椎固定也称动态固定系统(软固定),是在不植骨融合的情况下帮助脊柱运动节段运动和改变负荷传递的内固定系统。其目的是改变运动节段承载负荷的方式,控制节段间的异常活动,以允许更多的生理性负荷传递来缓解疼痛和预防邻近节段退变。并且,只要椎间盘退变的进程不是特别迅速,一旦恢复正常的运动和负荷传递,椎间盘就有可能在动态系统的保护下得到自身修复。

尽管目前还没有评价固定椎体间活动范围的量化标准,但理想的动态固定应能保证正常的脊柱稳定性,并且最大限度地恢复节段间的活动度。但同时应考虑到,非融合固定在临床上应用并不广泛,在已有临床报导中不泛失败需二次手术病例。姚庆强等[4]报道非融合棘突间撑开器(IPD)植入前腰椎退变节段椎间盘的负荷分布不匀,尤其在后部椎间盘纤维环负荷较高,而在后伸时椎间盘后部的负荷增加更多,这符合腰椎退变机械性腰痛的力学改变。在 IPD植入后中立位负荷时腰椎力学没有较大的变化,而在后伸时椎间盘的负荷尤其是纤维环后部的负荷减低明显,而 IPD的负荷增加,提示 IPD只是在后伸时可以分担椎间盘的负荷。Wallis动态稳定系统植入物作为新的 IPD材料,与人骨的弹性模量相当,通过可压缩的内部结构增强其特性内植物的形状,与棘突间匹配的更好,为棘突提供了更好的应力遮挡,且平板载荷分布系统效率更高,并可以和拉力带相结合。该系统一般适用于椎间盘源性下腰痛、高危椎间盘及中央、侧方隐窝和椎间孔狭窄的患者,还可用于单一节段严重退行性疾病以支持和保护融合的邻近节段,保护其应力的传递[5]。

我们的经验是结合融合固定和非融合固定的优势联合应用,既能有效恢复脊椎的稳定性,又能避免刚性固定后对邻近节段腰椎结构产生太大的应力集中,起到延缓退变及接近正常腰椎活动度的作用。在非融合固定的选择上,选择 IPD而不是经椎弓根固定的非融合固定,不与椎弓根钉共用椎弓根,可便于两个椎体间的操作。我科在治疗重症腰椎间盘突出症时,对于突出明显的椎间盘行融合固定,对于相邻椎间隙采取 IPD非融合固定,取得了显著的效果。但是,融合所用的内置物系统仅在骨性融合前作为临时的固定装置,而非融合固定系统却要终身提供固定作用,它们是否会随时间推移而出现固定强度减弱、螺钉松动甚至疲劳折断等问题有待于进一步的研究。并且本组病例样本数少、随访时间短,后期效果仍需要进一步观察。

[1]PelliséF,Hernández A,Vidal X,et al.Radiologic assessment of all unfused lumbar segments 7.5 years after instrumented posterior spinal fusion[J].Spine,2007,32(5):574-579.

[2]Sengupta DK.Dynamic stabilization devicesin the treatment of low back pain[J].Orthop Clin North Am,2004,35(1):43-56.

[3]Lee CK,Langrana NA.Lum osacrals pinal fusion.Abio mechanical study[J].Spine,1984,9(6):574-581.

[4]姚庆强,王黎明,蒋纯志,等.非融合棘突间撑开器治疗腰椎早期退变性腰痛的三维有限元分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23,(4):292-295.

[5]Senegas J.Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative in tervertebral lumbar segments:the Wallis system[J].Eur Spine J,2002,11(Suppl 2):164-169.