低温致全麻术后苏醒延迟及护理

倪加凤,孔兰凤

(江苏省泰兴人民医院,江苏泰兴,225400)

全麻术后体温过低可致苏醒延迟[1],本院近年内在1320例静脉复合全麻病例中,发生4例低温致苏醒延迟,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例,男3例,女1例;年龄45～70岁;体重42～78 kg;手术种类为胃癌根治术及食道癌根治术。全部病例心、肺、肝、肾功能正常,术中无休克及循环障碍。

麻醉方法:采用静脉复合全麻,诱导用药为异丙酚2 mg/kg,咪唑安定0.1～0.2 mg/kg,舒芬太尼2～6 μ g/kg,维持以异丙酚 30 mg/h,维库溴胺6 mg/h为主,根据术中情况静脉分次给予舒芬太尼和咪唑安定。术中患者全部采用机械通气。本组病例手术时间(自诱导至手术结束)为4.26～7.08 h,平均5.2 h。

1.2 苏醒延迟临床表现

全部病例手术结束20 min后仍未苏醒,遂予以新斯的明0.5 mg,阿托品0.5 mg静脉注射拮抗肌松药,但无明显效果。15 min后又给予氟吗西尼0.2 mg静脉注射仍无效果,给予直肠体温监测,均发现体温过低,为28.0～32.0℃,故确诊为轻中度体温过低致苏醒延迟。

2 护 理

在催醒及应用拮抗药物的同时,开始以下护理措施:

2.1 被动外部加温法复温

立即采用开启取暖器、升高空调温度等方法将外环境温度调至28℃,输注液体加温至37.0℃,并使用电热毯加温,在此复温过程中,维持缓慢复温,复温过快过高,可能引起局部组织烫伤。随着体温回升,患者呼吸与反射逐渐恢复,复温开始至完全清醒时间为1～1.5 h,完全清醒时肛温为33.2～35.0℃,平均33.98℃。

2.2 密切监测生命体征

低温可引起窦房结直接受寒冷的抑制,从而导致心率、心排血量、平均动脉压的下降,并发致死性室颤,故需严密监测瞳孔、意识、血氧饱和度(SaO2)、尿量、心率、中心静脉压(CVP)等生命体征,并注意根据监测指标随时调整输液速度,并使用西地兰0.4 mg、呋塞米20 mg静脉注射,以增加肾血流量,增加尿量,减轻前负荷,降低CVP,保护心功能,防止室颤的发生。

2.3 维持水电解质和酸碱平衡

因酸中毒或碱中毒时均可引起室颤,故低温时维持正常的酸碱平衡对防治室颤非常重要。

2.4 选择适当时机拮抗肌松和催醒

低温时肝脏的耗氧量降低,代谢明显下降,各种麻醉药物在肝脏解毒的速度减慢[2],因而手术结束时虽然给予肌松拮抗药和催醒药但无效。而当体温恢复到32℃时,再次给予新斯的明拮抗肌松和催醒药物后,患者很快苏醒,恢复了意识、自主呼吸和肌张力。

2.5 合理使用血管活性药物和抗氧化剂

低温后,微血管血流缓慢,造成组织及重要脏器缺血、缺氧、酸性产物堆积。在严密监测CVP确保有效循环血量的前提下,在复温过程中采用山莨菪碱10 mg静脉注射,以疏通微循环增加组织血液灌注,减少血液淤积。协助组织灌注,并使用抗氧化剂维生素C以清除自由基,地塞米松10 mg静脉注射以防止缺血-再灌注损伤。

2.6 做好心理护理和术后指导

复温治疗时,患者苏醒后感到燥热、不安。这时必须向患者说明情况,强调复温的必要性和配合的重要性,指导其进行平稳的呼吸,四肢给予恰当的约束,使患者情绪稳定,配合各种操作。待患者脱氧呼吸自然空气,SaO2>95%后及时吸除口腔气管内分泌物,拔除了气管导管,继续观察10 min,生命体征稳定,方可护送患者回病房。患者回到病房后,应强调继续监测体温和保温的重要性,调节病房温度达22～26℃,必要时可使用热水袋,护理过程中注意勤翻身,按摩皮肤促进血液循环,与家属说明全麻后患者感觉迟钝,容易烫伤,指导家属正确使用热水袋保暖,防止烫伤。

3 讨 论

麻醉药物能明显地降低体温调节阀,即降低诱发体温调节反应所需的中心温度。由于体温调定点的降低,也可诱发体温调节反应抑制产热过程并增加散热过程,使体温降低到新的调定点水平[3]。

麻醉前用药、麻醉剂、辅助用药及肌松药的外周作用也可通过以下几个方面对体温产生影响:降低基础代谢率,抑制产热过程;扩张血管,增加体热向外环境的丧失;抑制寒颤反应,减少体热的产生。

手术时间长,尤其在冬季手术,手术中静脉输入大量冷液体、库血及体腔内冷液体冲洗、胸腹腔暴露时间长等,这些因素都使得体温下降[4-7]。机械通气可造成体热丧失,对小孩、老年人及消瘦患者尤其明显[8-9]。除此外,手术室的环境温度也很重要,手术室的适宜温度为(25±1.0)℃,湿度应在65%～75%之间,而且应无气流干扰,因气流所造成的空气对流也可降低体热[10]。

低温可影响全身多个系统的功能状态[11-13],比如对中枢神经系统,可引起脑电波下降,嗜睡,当体温达31～32℃时,部分个体可进入深睡眠状态;对心血管系统可引起外周循环系统阻力增加,窦房结功能抑制,发生严重心律失常、重要脏器和组织缺血缺氧、酸碱失衡;对呼吸系统,可引起高二氧化碳血症等.此外,低温可降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药的溶解度[14]。以上因素均可导致全麻术后苏醒延迟。

本组病例在采取复温处理后,体温平均回升至33.38℃时患者才完全清醒。这说明,催醒和拮抗治疗虽然能加速通气功能改善并促进反射的恢复,但并不能完全消除低温的影响。因此护理人员在术中应密切监测体温变化,预防意外低温发生。一旦发生低温情况,护理人员应立即正确复温,不仅可改善通气,促进反射和意识的恢复,而且可防止体温继续下降。在此过程中要配合其他相关措施以防止血压下降、心脏传导阻滞、室颤[15]、再灌注损伤、脂肪坏死、1水电解质及酸碱失衡等并发症,以保证术后安全。

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