高 华,张琴群,吕 红
(江苏省太仓市中医院呼吸科,江苏太仓,214500)
CT导引下经皮肺穿刺术为周围型肺内占位灶明确诊断提供了一种有效的检查手段,减少了开胸探查手术,因此在疾病诊断治疗中起重要作用[1]。自从Haaga和Alfidi[2]CT引导下经皮肺活检术用于临床后,此技术得到广泛开展和提高。本院自1998年开展CT引导下经皮肺活检术以来,无1例出现严重并发症,现将护理体会报告如下。
所选病例为1998年8月~2005年6月在本院住院的患者20例,男18例,女2例;年龄31~82岁,平均(58.0±2.3)岁。CT及胸部X线均证实有肺内病变,病灶(2.3 cm×2.5 cm)~(12 cm×10 cm),所有病例均经痰脱落细胞学、细菌学或纤维支气管镜检查未能明确诊断。
穿刺前患者均符合下列条件:出凝血时间正常;排除血管病变的可能性;活检通路上无肺大疱的存在;神志清醒能配合;肺功能尚可;病变距胸膜3 cm以内,直径>0.5 cm。
禁忌证:凝血机制障碍、血小板计数<50×109者,严重肺功能不全者,病灶部位肺大泡及穿刺点局部皮肤感染者。
使用美国GE公司的10S-PeedA1型螺旋CT机,活检针为美国生产的COOK型18 G、20 G软组织切割式活检针,术前根据胸片或CT先行定位扫描,采用5~10 mm层厚,选择距离肺内病灶最短并避开骨骼的胸壁部位为穿刺点,测出病灶中心距皮肤的距离,确定最佳进针角度,做出体表记号。根据病变部位协助患者采取仰卧、侧卧或俯卧位,尽量避开病灶中心坏死区、重要脏器及大血管。常规消毒铺无菌巾,用2%利多卡因局部麻醉直达胸膜。套管针进针到预定深度,CT重新扫描针的位置准确无误后依据肿块直径选择1 cm或2 cm针槽,嘱患者屏住呼吸,按动针末端上的机关,外套管就会按照固定好的深度迅速向前弹出,与针芯共同完成切割活检。>5 cm病灶可多方向、多点取材,尽量避开中心坏死组织,标本用10%福尔马林固定送组织学检查,同时涂片23张送细胞学检查。术后按压穿刺点5~10 min,无菌包扎,立即行CT检查、1 h后行透视检查观察有无气胸、出血等并发症。
对所取标本进行组织学或细胞学涂片的分析。
本组20例患者均穿刺活检成功,证实原发性肺癌19例(腺癌10例,其中肺泡细胞癌 2例,鳞癌5例,小细胞癌4例,未分化癌 1例)慢性炎症1例。细胞学涂片阳性率75%(15/20),组织病理学阳性率95%(19/20),恶性肿瘤确诊率95%(19/20)。
发生气胸1例,为少量无需穿刺或闭式引流,痰中带血1例,经对症处理3 d后症状消失。3例出现胸部轻微疼痛,未作特殊处理。
心理护理:CT导引下经皮肺穿刺活检术是一种新方法,手术患者因害怕躯体损伤、担心手术失败、遗留后遗症等,内心非常恐惧、焦虑,加上术前医生的谈话、签字等,直接影响患者的情绪。护士应该了解患者心理,因人施护。主动关心体贴患者,介绍同类手术成功的事例,充分调动患者的个体积极性,培养情感,彻底克服手术引起的焦虑恐惧心理。护士各项技术操作要娴熟、稳重、准确,通过精心护理,取得患者的信赖,产生安全感。告知患者手术的必要性和目的。介绍操作过程中可能发生的并发症及解决措施,使患者消除恐惧心理,以良好的心理状态接受手术,配合医护人员来保证穿刺成功。
穿刺前的准备工作:术前完善各项检查:血常规、血型、出凝血时间、胸片及CT增强扫描等。患者的准备:按手术要求训练患者的呼吸和屏气,屏气时一定要屏住气,以免在穿刺过程中,由于呼吸运动导致穿刺针划破胸膜引起气胸。避免剧烈咳嗽,剧烈咳嗽者穿刺前给予盐酸可待因口服,情绪紧张者,穿刺前30 min给予安定治疗。物品准备:活检针、无菌包、无菌手套、利多卡因、备凝血酶、标本瓶、玻片等。
出血的护理:为了尽量减少出血机会,术后嘱患者安静休息,注意观察患者有无咯血、胸痛等不适,若有轻度咯血或痰中带血,鼓励患者尽量将其咳出,不需作特殊处理,可自行缓解。咯血较多时,应及时报告医生并根据医嘱给予相应的治疗。文献报道咯血的发生率为10%[3],本组1例出现痰中带血,经抗炎、止血治疗后,症状3 d内消失。
疼痛的护理:手术损伤可导致局部疼痛,应做好安慰解释工作。出现疼痛时,应先评估其性质、程度,可用分散注意力等方法减轻疼痛,若疼痛剧烈时,应遵医嘱应用止痛药。本组3例术后出现伤口轻微疼痛,于8 h后自行消失。
术中根据操作医生的穿刺要求帮助患者摆放合适体位,帮助操作者做好穿刺的各项准备,对CT扫描确认的穿刺点部位进行常规消毒。穿刺时密切观察患者的意识、呼吸、脉搏等,注意有无晕针、气短等不适,以便及时处理;协助操作者进行活检标本的固定和涂片等。穿刺结束后穿刺点用碘伏消毒,用一次性敷贴覆盖并压迫数秒钟,嘱患者平静呼吸,尽量避免剧烈咳嗽。
一般护理:患者回病房后嘱其卧床休息4~6 h,密切观察其呼吸、脉搏、血压等的变化,警惕各种并发症的发生。嘱患者进食清淡、易消化食物,忌食辛辣及刺激性的食物;保持穿刺部位干燥1~2 d(出汗较多时要及时消毒并更换敷贴),禁淋浴,防止外源性感染;注意休息及保暖,防止感冒等。告之患者术后可有胸部轻微疼痛、痰中带血等症状,24 h内避免剧烈咳嗽和剧烈运动,若出现胸闷、气短等症状及时报告。
气胸的预防及护理:气胸是经皮肺穿刺活检术最常见的并发症,应积极采取预防措施。操作时要尽量做到稳、准、快,减少穿刺针过肺的距离、避开肺气肿及肺大疱、避免不必要的重复穿刺,以减少肺组织损伤;操作过程中和操作后患者不要说话、剧烈咳嗽和深呼吸;术后穿刺侧向下静卧10~15 min;回病房后卧床休息,避免剧烈活动。护士应密切观察患者呼吸、脉搏,如出现胸闷、气短等症状要及时报告医生,并予高浓度吸氧、胸穿排气或胸腔闭式引流等方法治疗。文献报道气胸的发生率37%[3]。本组仅1例患者出现气胸,为少量无需穿刺或闭式引流,未经处理而自愈。
CT引导下经皮肺穿刺活检术是肺部疾病诊断中一项十分重要的操作技术,具有定位精确、对组织损伤小、诊断准确率高、并发症少等优点,尤其适合肺周围病变的诊断。但经皮肺穿刺术也有其风险,如气胸、咯血等,其发生与操作者技术熟练程度、基础肺病变、穿刺针粗细、穿刺次数、穿刺针过肺距离、术中患者配合等因素有关[4-5]。为了保证CT导引下经皮肺穿刺活检术的成功,加强心理护理很为重要,应向患者介绍该方法的原理、穿刺过程、术后正常反应等,使患者对此全面了解,增强治疗的信心。在穿刺手术中,尽管创伤较小,不良反应相对较轻,但气胸、出血、胸痛等常见的不良反应往往使患者紧张和恐惧,从而影响术后恢复。护士必须具有高度的责任心和敏锐的观察力,制定合理护理措施,注意观察患者生命体征的变化,发现问题及时报告医生,积极采取有效救治和护理,对提高肺穿刺活检的成功率、防止并发症的发生有重要的意义。
[1] 吕梅君,李德仁,吴兆求,等.CT导引下经皮肺穿刺针吸活检[J].临床肿瘤学杂志,2001,6(1):38.
[2] Haaga JR,Aifidi RJ.Precisebiopsy ocalization by computed tomographl[J].Radiology,1976,118:603.
[3] 郭悦鹏,杨瑞民.CT导引下经皮肺穿刺抽吸和切割活检对肺部疾病的诊断价值[J].陕西医学杂志,2002,31(7):597.
[4] 钟淘,于红光,王勇,等.CT引导下经皮肺穿活检术后气胸发生率的相关因素的分析[J].中华放射学杂志,2007,41(11):1232.
[5] Yeow KM,Su IH,Pan KT,et al.Risk factors of pneumothorax and bleeding:multivariate analysis of 660 CT-guided coaxial cutting needle lung biopsies[J].Chest,2004,126(3):748.