恶性肿瘤患者合并深静脉血栓的预防及护理

葛晓霞

(南通大学附属肿瘤医院肿瘤内科,江苏南通,226000)

深静脉血栓是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一,发生率为4%～20%,是癌症患者死亡的主要原因之一[1],在肿瘤患者中的发生呈上升趋势,其中又以肺癌发病率最高[2]。若不及时处理,可导致患者发生完全或部分功能丧失而致残,并可发生致命性肺栓塞。2008年1月～2010年1月,本科对收治的15例恶性肿瘤合并深静脉血栓患者进行了临床分析,现将预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

15例确诊深静脉血栓的恶性肿瘤患者中,其中男9例,女6例,年龄40～74岁,行深静脉置管6例,未置管9例,在置管的6例中,经外周插管的中心静脉导管(PICC)者2例,占行PICC患者的4.9%,锁骨下静脉置管者1例,占锁骨下静脉置管患者3.8%,股静脉置管者3例,占股静脉置管患者7.8%。静脉置管时间与诊断血栓形成时间为6～54 d,平均21 d。

1.2 栓塞部位与临床表现

右上肢腋静脉3例,右腋及右锁骨下静脉1例,下肢深静脉血栓11例,全部患者未出现肺动脉栓塞,皆表现为栓塞部位相应回流区域疼痛肿胀,皮肤发绀伴皮温升高。

1.3 诊断与治疗

15例患者中,皆由彩色多普勒超声明确诊断,无一漏诊及误诊。诊断同时行血液学检测,血小板升高 6例(40%),D-2聚体增高 9例(60%),凝血异常者8例。

15例患者皆行单纯抗凝治疗。血栓栓塞诊断时即拔除深静脉导管,同时行低分子肝素钙5 000 U腹壁皮下注射,每12 h 1次,结合适当休息,避免剧烈运动,抬高患肢,适当使用利尿剂减轻水肿等一般处理方法。严密观察患者有无出血倾向。

1.4 结果

治疗后所有患者病情皆好转,1～8 d症状即明显减轻。长期随访,完全缓解12例,仍有少量附壁血栓2例,再次血栓者 1例。抗凝治疗中,本组患者没有发生皮肤淤点、淤斑、牙龈出血、咳血、咖啡样或血样呕吐物、黑便等出血症状。

2 预防及护理措施

2.1 预防

促进静脉血液回流:肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力等反应。患者自主活动时间减少,卧床休息时间增加,可造成血液流动缓慢;同时,患者行深静脉置管后,置管侧肢体随意性的自主活动受到限制,使其血液流动缓慢致血液淤滞。据报告,久病卧床的患者发生静脉血栓比动脉多4倍[3]。对此采取以下措施:鼓励患者在化疗反应较轻时增加自主活动,减少卧床休息时间,促进血液回流。指导卧床患者每日做下肢的主动或被动运动,如足背屈、膝踝关节的伸屈、抬腿等活动。对于病情较重、全身乏力的患者指导家属给其由足跟起自下而上做下肢腿部按摩、挤压动作,3次/d,15～20 min/次。保持大便通畅,定期翻身。

预防静脉内膜受损:恶性肿瘤是静脉血栓形成的独立危险因素[4],在对肿瘤治疗过程中的一些手段和方法,也会增加深静脉血栓的发生,如化疗、外科手术、中心静脉置管及用于支持治疗的药物等。对此采取如下措施:避免同一静脉反复使用化疗药、高浓度刺激性的药物,以防激惹静脉内膜引起血栓性静脉炎。减少或避免下肢静脉穿刺或股静脉置管,因为下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。提高静脉置管穿刺技术,减少反复置管对血管壁摩擦而导致的机械性静脉炎,激活内外凝血系统而导致血栓形成。持续静脉滴注时密切观察,发现局部出现静脉炎时立即重建静脉通道。

防止血液高凝状态:定期进行血液生化检查,发现血液过快凝集现象时,提示有高凝状态的倾向,慎行深静脉置管。鼓励患者多饮水,大于2 000 mL/d,有利于稀释血液。对于病情较重及化疗反应较重的患者,可由静脉补液,纠正脱水,维持水、电解质、酸碱平衡,防止血液高凝状态。指导患者选择清淡低脂饮食,多食富含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、黑木耳等,有利于降低血液粘稠度。

2.2 护理

一般护理:发生深静脉血栓后,嘱患者卧床休息,患肢抬高25°,膝关节屈曲15°,超过心脏平面,这种体位能使髂股静脉成松弛不受压状态,还可缓解牵拉。注意肢体保暖,严密观察肿胀消退情况。注意患肢皮肤的温度、颜色、感觉及肢端动脉搏动情况,每日行患肢定点周径测量,与健侧对比,测量部位上肢为肘上10 cm,下肢为髌骨上15 cm及踝上5 cm,以协助医生判断疗效。

心理护理:患者身患肿瘤,本身思想负担较大,加之又突然罹患深静脉血栓,更是雪上加霜,因此,心理护理非常重要。要向患者及家属介绍深静脉血栓形成的原因、治疗方法,告诉患者如果配合治疗,一般都可取得较理想的治疗效果,消除其因知识缺乏而造成的紧张和恐惧感。本组患者皆以乐观的态度积极配合治疗。

抗凝治疗的护理:本组病例在确诊深静脉血栓症后均接受低分子肝素钙单纯抗凝治疗,疗效明显,无1例有出血倾向,用药期间严密监测肝肾功能及凝血功能,用药后密切观察有无出血点、瘀斑、血尿、便血、痰中是否带血和阴道恶露的量和性质,每日定时做尿常规检查和大便隐血实验。

肺栓塞的观察:肺栓塞是深静脉血栓形成最严重的并发症之一,一般在血栓形成1～2周内发生,多发生在久卧开始活动时。因此在血栓形成后1～2周内治疗早期,应绝对卧床休息,床上活动时避免动作过大,禁止按摩、挤压或热敷患肢,保持大便通畅,避免屏气用力等动作。密切观察有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。一旦发现肺栓塞,立即让患者平卧,给予高浓度氧气吸入,避免深呼吸、咳嗽和剧烈翻动,同时予抗凝治疗。对于不适合抗凝治疗的患者及长期抗凝治疗后(超过6个月)仍复发血栓的患者可考虑腔静脉滤器的植入,因为腔静脉滤器的植入后发生肺栓塞的发生率仅为5%[4]。

3 讨 论

深静脉血栓的发生与恶性肿瘤的发生具有相关性,据估计肿瘤患者深静脉血栓每年发病率是正常人群的5倍。恶性脑肿瘤、血液系统恶性肿瘤,以及胰腺、子宫、卵巢、胃、肺和肾的腺癌被认为是有可能导致患者罹患深静脉血栓的高危肿瘤[5],在抗肿瘤治疗中联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内壁的损伤,促使癌症患者并发血栓性疾病临床上已经得到证实。临床上深静脉置管的广泛应用也会增加对血管内膜的损伤。PICC置管更容易发生深静脉血栓,分析原因可能为PICC置管在肿瘤科的使用越来越多,不仅损伤静脉壁,置管表面也容易形成血栓,反之,高凝状态又对肿瘤细胞的生长、转移和肿瘤血管形成方面有促进作用,加速了肿瘤的恶化[6]。血栓形成一般不难诊断,特别是在沿静脉置管走行区出现疼痛、肿胀、皮肤发绀、温度升高时,应及时行影像学检查,如彩色多普勒超声、CT或MRI动静脉造影等。本组患者15例皆由彩超确诊,该法无创伤性且诊断率高、方便、实惠。在预防和治疗中,护理工作起着重要的作用,为了更进一步提高预防和治疗的效果,应加强护理人员理论认识及实践能力。

[1]Lyman GH,Khorana AA,et al.American society of clinical oncology guideline:Recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer[J].J CLin Oncol,2007,25:5490.

[2]阎燕红,张阳,孙庆仲.恶性肿瘤伴下肢深静脉血栓形成的机制及治疗对策探讨[J].肿瘤防治研究,2004,31(3):168.

[3]刘继周.病理学[M].北京:人民卫生出版社,1993:26.

[4]钱水贤.下肢深静脉血栓致肺栓塞的防治[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):266.

[5]Zacharski LR,Prandoni P,Monreal M.Warfarin versus low-molecular-weight heparin therapyh in cancer patients[J].The Oncologist,2005,10:72.

[6]张连芬,童晓明,侯家声.癌症与静脉血栓[J].中国肿瘤临床,2001,28(4):315.