温阳利水法治疗肝硬化腹水的临床探讨

段喜乐 高风琴 成冬生陕西省渭南市澄城县中医医院(渭南 715200)

肝硬化腹水属中医鼓胀之病,是临床“风、痨、臌、膈”四大难治病证之一。笔者在长期的临床实践中,采用温阳利水法治疗肝硬化腹水,取得了较好的疗效。现就从鼓胀病的病因病机和具体治疗方法加以探讨。

病因病机 鼓胀病的病因,主要是与情志郁结、酒食不节、感染虫毒,以及黄疸、积聚等病迁延不愈有关。如《金匮翼◦积聚统论》曰“凡忧思郁怒,久不得解者,多成此疾。”《医门法律◦胀病论》曰:“凡瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如萁,腹大如瓮,是名但腹胀”等。其病机复杂,具有正虚邪实、本虚标实、虚实夹杂等虚虚实实的特点。为肝脾肾三脏功能障碍,气滞、血瘀、水蓄互结腹中而成。因肝脾肾三脏受损,功能失调,导致气血水湿运行障碍,又可相互影响形成恶性循环,以致肝肾功能衰竭。本病之所以会产生气滞、血瘀、水蓄的病理变化,一责之于脏腑不和,气机阻滞,瘀血内生;二责之于水谷精微不得转输,而生湿浊,聚水为患。其病位在肝,累及脾肾二脏功能衰微。肝主疏泄而藏血,脾主运化而统血,若七情抑郁,情志郁结而伤肝,肝失条达,生生之其违和,可导致气机郁滞,血失调畅,致瘀痹络脉。脾属土而能制水为津液化生转输之枢,肾蒸腾气化而主水,司膀胱开合,为水液代谢之功力所在。若酒食不节,损伤脾胃,肝气乘脾,损及化源,脾之转输不利 ,健运失职,则清不升,而浊不降,清浊不分,湿浊内生,瘀血与湿浊相互搏结,且脾阳气虚则津液不行而水泛中脘,肝脾俱损,迁延日久,可形成恶性循环,致开合不利,进而累及于肾,肾阳气虚则温化无权而水湿潴留。故水停应责之于脾肾阳虚。即脾肾阳虚,尤其以肾阳虚衰才是疾病的根本。同时,加之该病证病程较长,水为阴邪,易伤阳气,还有失治误治,使之脾肾阳气损伤。肾阳不足不能化气行水,脾阳虚弱,不能运化水湿。气滞、瘀血、水停又是因虚致实之标证。即本病之虚可谓正气虚极,本病之实,则非外来之邪气,实乃精微物质不能转化变生病理产物,是由虚致实之证。其病症顽固,证候多变,常伴有许多兼夹症和并发症,如发热、出血、少尿、癃闭、昏迷等。

治疗 目前西医尚无特效治疗方法[1]。对于肝硬化腹水的治疗,仍以对症支持为主,如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但疗效差,且复发率高,并发症多,如利尿过快极易出现电解质大量丢失,引起电解质紊乱如低钠、低钾血症等并发症。同时,大剂量利尿,易导致细胞外液大量丢失,循环血容量进一步下降,肾血流不足,从而加重钠水潴留,甚至引起肝肾综合征而危及生命。而内科的自身腹水超滤浓缩回输,也仅有 52%的患者腹水消退,而且对于感染性腹水、癌性腹水、肝性脑病及深度黄疸患者均属禁忌[2]。因此,肝硬化腹水治疗较为棘手。我们临床根据其病机特点——正虚邪实、本虚标实、虚实夹杂,由虚致实。提出在治疗上不能简单使用单一方法,或纯补或猛攻,以求速效,因一味攻伐则正气愈虚,一味补虚者已成瘀滞难以消除。而应以补虚为主,攻邪为辅,精细辨证,谨守病机,灵活施治,始能奏效。

临床在具体运用温阳利水之法时,必须注重疏利三焦以行水,三焦气化不利则水湿停聚,而三焦气化功能上与肺、中与脾、下与肾三脏功能密切相关,即所谓上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。又分上、中、下三焦三个层面进行辨证,各有其法及方药。

若肝、脾、肾三脏功能失调,在上涉及于肺,其病位在中、上二焦,以上焦为主,因胸阳不振,水湿上泛于肺,停滞胸胁。少量胸水可无临床症状,大量胸水临床除出现鼓胀的一般症状外,还可致咳嗽、气喘转侧不利,甚则不能平卧等肺气郁闭症状,按中医“悬饮”辨证。相当于现代医学肝硬化并肝性胸水,治疗以通阳健脾,助以宣肺化饮为主,方用苓桂术甘汤加味(桂枝、白术、炙甘草、生麻黄、鸡内金、杏仁各 10g,生黄芪、车前子、茯苓各 30g,葶苈子、防己各 15g,制附片 6g)。

在中涉及于中焦脾,即以脾阳虚为主。因为肝病日久,有肝木乘克脾土之转归。又因水湿阴邪,裹积于内,易戕伐脾阳(气 ),脾虚日久,易累及于肾,形成脾肾双亏。 脾阳(气)虚,中土不运,三焦不通,决渎失职,致水液泛滥,病人多见小便不利,腹满而胀,甚则下利,或大便溏薄,面色黧黑,舌苔白滑,脉沉迟,治疗当先实脾,以温补脾阳,运化寒湿为主,助以行气、活血、利水之品,用实脾饮加减(制附子、干姜、木香、草果、木瓜各10g,炒白术、大腹皮、茯苓各 30g,厚朴 15g,甘草 6g)。方中附子温脾肾,助气化,行阴水之停滞,干姜温脾阳,助运化,散寒水;茯苓、白术健脾燥湿,淡渗利水,使水湿从小便而利 ,白术炒用,重在健脾;木瓜芳香醒脾,化湿利水,以醒脾主运化之功;厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞,化湿行水,使气行则湿邪得化;甘草调和诸药,益脾和中。另加丹参 30g,泽兰 10g,车前子 30g以活血、利水,标本同治。

对于病情较重、病程较长属疾病的晚期,病变中心则在下焦肾,即以肾阳虚为主。由于肾者,胃之关也。若肝病及肾,肾阳虚衰,气化无权,失于主水之功,则下焦水寒之邪不得外排,或上或下,或表或里,泛滥为肿。治宜温补肾阳为主,辅以行气、活血、利水之品。予真武汤加减 (制附子 15g,生白术、茯苓各 30g,生姜、白芍各10g)。方中制附子辛热大温肾阳,使水有所主;白术宜生用,重在燥湿健脾,使水有所制;生姜宣散,佐附子以助阳;茯苓淡渗,佐白术以健脾利水;白芍一可敛阴和营,二制附子之燥,三利尿去水。另加大腹皮、车前子、生黄芪、丹参各 30g,厚朴 15g,泽兰 10g以行气活血利水之品标本兼治。

综上所述,肝硬化腹水的病机复杂,本虚标实,虚实夹杂。治疗不可见水即攻,应在注重温阳扶正治本的同时,助以利水、行气、活血之品。利水药物宜选用淡渗利水或同时具有利水、行气作用的药物,如车前子、大腹皮、冬瓜皮等,而忌用峻猛攻下之品,如甘遂、大戬、芫花等,因为这些峻猛逐水之品,虽能短期见效,取得一时之快,但效难持久,而且这些药大都有毒,不仅有损伤脾胃之弊,易伤正气,而且对肝功能有一定的损害,并可变生他证,如极易引起昏迷等而加重病情。以上淡渗利水或行气利水之品,其利水之功弱于甘遂、芫花等品,然具有行气之效,在活血化瘀使水道通利的基础上,气机调达则水湿易退,且利水之后不易反复。同时注重行气,常选用郁金、香附、陈皮、木香、厚朴、大腹皮等品,一行肝气,一行脾气。只有使肝脾气机调达,才能使脾胃健运,三焦通利,水湿易退,亦即“木郁达之,土壅疏之”。活血以养血活血为主,慎用破血攻伐之品。肝硬化腹水的形成非一朝一夕而成,故其治疗活血化瘀亦非短期内可取效。新瘀宜急散,久瘀宜缓攻。在临床中常选用泽兰、当归、丹参、白芍、郁金、桃仁、红花等平和之品,使活血而不伤正,养血而不滞血。同时,重用血肉有情之品,立意养血软坚,血活积消,不是纯以破血化瘀消积,目的是平衡气血,调整阴阳。如鳖甲咸、平,入肝脾肾经,能滋阴软坚,散坚消痞。切忌破血攻伐之品如三棱、莪术等药物破血过猛,不仅耗伤正气,更易引起脉络破裂,导致吐血、便血等,使病情恶化,所以必须审慎使用。

[1] 孟 保.难治性肝硬化腹水的中医辨治 [J].四川中医,2002,20(10):9.

[2] 李玉琴.肝硬化腹水的中药治疗 [J].内蒙古名族大学学报,2006,21(1):89-90.