中药穴位贴敷治疗小儿反复呼吸道感染文献研究评述*

丁丹丹 郑 军 李 萍 首都医科大学附属北京中医医院(北京 100010)

凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多,超过了一定范围,称为小儿反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)。自 1987年全国儿科呼吸道疾病学术会议[1]明确 RRTI的概念以后,很多专家陆续论证了许多治疗 RRTI行之有效的方法。

中药穴位贴敷疗法(以下简称穴贴)是指将膏药或用各种液体调和药末而成的糊状制剂,贴敷于一定的穴位或患部,通过药物、腧穴及经络的作用,达到治疗目的的一种独特的中医外治疗法[2]。体现了中医学“治未病”思想,及“内病外治,殊途同归”、“外治能补内治之不及者”的治疗原则。众多文献报道:该疗法应用于 RRTI的治疗,不仅取得了较好的疗效 ,更具有简便易行、毒副作用少、患儿依从性好等优点 ,值得推广。同时,发表的文献中也暴露出一些研究方法的纰漏。

因此笔者以《CN KI中国期刊全文数据库》、《中国生物医学文献数据库 (网络版)》、《万方数据库 (北工大镜像 )》、《Vip中国科技期刊全文数据库》、《中华医学会数字化期刊系统》为资料来源,时间限定在 1989年～ 2009年 10月。分别以“中药贴敷”或“三伏贴”且“小儿反复呼吸道感染”或“复感”为题目、主题词、关键词及自由词等方式检索,共检索相关文献 26篇。对于内容雷同文献(6篇)则选取发表时间在前者(3篇),并剔除单纯耳穴治疗文献 1篇、题名与内容不符文章 1篇,共纳入合格文献 21篇。以其为研究对象,采用文献计量分析法,对穴贴治疗 RRTI的治疗方法(包括用药、选穴、疗程等 )及疗效进行汇总,探讨本疗法治疗本病的优势、不足及发展前景。

穴贴疗法治疗 RRTI的方法研究 药物组成特点

21篇文献中有 20篇列出了贴敷方的药物组成(见表 1)。可以看出,半数以上贴敷方的组成含有细辛、白芥子、生姜(或姜汁)、甘遂;其次为延胡索和冰片类芳香药,二者在文献中的比例也达到了 40%。

表1 穴贴方中使用频率前 12位的药物

现代穴贴疗法治疗本病多为清代医家张璐“白芥子涂法”[3]改良而成。方中白芥子辛温,合甘遂为逐饮峻剂,以祛“胶痼之痰”,同时白芥子具走窜之性,引诸药入里。《本草纲目》谓甘遂“泻隧道之水湿”,又通调水道,宣通肺气。且现代药理研究认为,甘遂能增强肾上腺皮质功能;对炎症过程中炎症介质的释放、毛细血管渗透性增强、渗出、白细胞游走、结缔组织启生等环节有抑制作用。细辛、生姜汁温肺化饮 ,散寒利气。细辛挥发油能松弛组胺、乙酞胆碱引起的离体气管痉挛。延胡索辛散温通,为血中气药,既能行血中之气,又能行气中之血。麝香能芳香开窍,使诸风、诸气所致经络壅闭得以宣通,更为引经之药。由于动物类名贵中药的产量稀缺且出于对珍惜动物的保护,故而现多改用冰片、樟脑、龙脑替代,并在贴敷前局部涂抹姜汁,使诸药之性透过皮肤渗入脉络发挥药效,起到透皮、促进药物吸收的作用。诸药合用,温肺化痰,培元扶正,活血通络,调和气血,共奏益气固本之功。并认为可改善肺部血液循环,促进炎症的吸收[4]。

选穴特点 吴师机《理瀹骈文》曰:“五脏之系成于背,脏腑十二官皆在背。其穴并可入邪 ,故脏腑病皆可治背”,又说:“皮毛者,肺之合也……肺系属背”。中药贴敷治疗小儿反复呼吸道感染在穴位的选择上,多选用胸背部的腧穴,其中肺俞穴的使用率更达到 100%(见表 2)。

表2 穴贴方中使用频率前 6位的穴位

肺俞穴为膀胱经穴,为肺之背俞穴,是肺卫经气输注之处,用辛温药物敷贴穴位。可达到温肺固卫、祛风散寒之功效。现代研究认为,肺俞穴位置接近肺脏,在交感神经链附近,针刺肺俞可增强呼吸功能,促进支气管内炎症物质的吸收。

其次使用频繁的为定喘穴(47.62%)。定喘穴为经外奇穴,位于项背部夹督脉伴足太阳经而行,具有化痰、宣肺、平喘的功效,为止咳平喘特定穴,是治疗哮喘的经验穴,也是临床用以治疗呼吸道疾病的特定穴。现代研究认为针刺定喘穴可有效缓解呼吸困难,增加肺的通气量和最大通气量。

另外,膏肓、天突、膻中、大椎四穴的在本类文献中的出现率也在 30%以上。膏育为足太阳膀胱经的腧穴。此穴为助长正气之门,故主治肺系各种慢性虚损性疾病,临床上常作为扶正祛邪、补益气血之主穴。天突穴为阳维、任脉之会,能调五脏之逆气,镇咳定喘祛痰,具有较强的祛痰作用,可用于一切因痰浊阻滞引起的病症。《百症赋》云:“咳嗽连声,肺俞须迎天突穴。”膻中为心包络募穴 ,又是任脉、足太阳、足少阳、手太阳、手少阴经的交会穴,为宗气会聚之处,称为气之会穴。功能调气降逆,宽胸利隔,主胸中之气,且气行则痰自消 ,凡胸中之气病、痰病均可治疗。故具有理气治血通络、宽胸利膈、止咳平喘等作用。这同现代研究认为本穴位居胸腺的部位,可参加机体的细胞免疫的功能相符合。大椎穴为手足三阳经交汇穴,又隶属督脉。有振奋阳气、补虚益肾之功,故亦具有补益胸中之气而顾护卫表的功效。另有张倩如等[5]采用分组、交替取穴法颇具特色。

贴敷时间、疗程 中药穴位贴敷治疗 RRTI多于每年三伏、三九的第一天开始治疗,近年已形成常规的治疗体系,故常俗称本疗法为“三伏贴”、“三九贴”。所选 21篇文献中有 19篇明确说明了贴敷的时间,其中采用三伏天进行贴敷治疗的有 12篇,占 63.2%,另有 3篇采用三伏、三九每伏 (九)各贴敷一次的疗法。疗程方面,31%的研究者采用传统的每伏 1次(即每伏第一天),共 3次的疗法。有现代医者[6,7]改良传统方法,采用每伏3次,全夏 9次的疗法,均获得较好疗效。也有研究者采用更多次的疗法,如 16次疗法[8],10次疗法[9]等,指在增加治疗治疗疗程,力求更好的疗效。李杰等[10]的大样本回顾性研究观察到:本疗法疗程与疗效呈正相关,说明坚持一定贴敷年限,对治疗效果很重要。

在三伏天应用穴贴疗法,是根据祖国医学“春夏养阳”的理论进行的“冬病夏治”,正如《素问◦脉要精微论》所云:“四时之病,以其胜治之愈也”。《素问◦ 生气通天》又云:“阳气者,若天与日…… ,是故阳因而上,卫外者也”,盛夏三伏 ,阳气至旺,腠理开泄,结合辛香温热走窜之品,同气相求,最易将阴寒之气消灭于蛰伏状态,又可为冬天储备充足阳气。且反复呼吸道感染多在冬春气温变化时诱发或加重 ,盛夏缓解。据“缓则治本”的原则,在夏季应用此法能使因寒冷刺激诱发的反复呼吸道感染症状减轻,发病频率明显减少,部分病人获得痊愈 ,亦说明此疗法可增强机体的抗病能力,调整肺、脾、肾三脏功能,从而起到扶正固本的作用。同时,伏天进行治疗,气候炎热,人体腠理疏松开泄,荣卫通达,有利于药物的吸收,能达到更好的治疗效果。

穴贴疗法的改进及创新 近 20年来部分学者对于传统穴贴疗法进行了大胆的改进和创新,他们或改进贴敷药物、穴位等,如胡之冬等[11]采用穴位敷贴神阙温灸治疗本病,亦获得良好疗效。

更多学者的创新体现在将本疗法与口服中药、捏脊、按摩、穴位注射、拔罐等疗法相结合。如:董瑞等[12]独创了穴位贴敷、药液拔罐与口服中药相结合的治疗方案(国家专利冬病夏治FBP方案);冯晓纯等[13]采用三伏天药穴位贴敷配合捏脊的方法治疗复感儿肺脾气虚型;夏以琳等[6]以冬病夏治穴位敷贴配合“喘可治”肌注疗法;庞隐[14]将穴位贴敷与中药离子导入治疗方相结合使用;张倩如等[9]采用穴位贴药、耳压配合推拿辨证施治;姜英[15]在穴位贴敷同时采用卡介苗多糖核酸穴位注射疗法等等。以上研究均表明综合疗法优于单纯穴贴法。

穴贴疗法治疗 RRTI疗效分析 纳入研究的 21篇文献中有明确有效率的文献有 18篇,显示总有效率在 60.38%～100%之间,中位数 93.5%,显效率在 31～ 91.67%之间(中位数66.6%)。

李杰[10]等对其医院近 16年应用伏九贴治疗的 11462例RRTI患者进行了大样本病例回顾研究。该研究包括成人及儿童,涉及病种包括反复呼吸道感染(11462例)、慢性支气管炎和支气管哮喘。认为疗效在 66～ 93%之间不等,且疗效与病程呈负相关,与疗程成正相关,与西医学病种无关。

发病次数改善 RRTI的诊断是对单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数而言的。因此,多数研究[16,17]均采用治疗后随访 0.5～1年并观察病例发生呼吸道感染次数是否改善的方法,以此评价治疗效果。如孙灵芝等[18]采用穴位贴敷疗法治疗 288例 RRTI患儿。治疗前以每月发病 1～ 2次为主者有 201例,占 69.8%;治疗后每月发病少于 1次者 216例 ,占75.0%。

病情改善 包括病情分级、病程及病种的变化。邓玉萍等[4]采用分级量化的方法观察疗效。结果示无论是在病程、发病次数和病情上病情分级在三级的患者均有更明显的改善。孙灵芝等[18]采用穴位贴敷疗法治疗 288例 RRTI患儿。经治疗后 ,治疗前以发病病程在 5～ 10天者为多,有 198例,占 68.8%;治疗后发病病程在 5天以内者 229例,占 79.5%。病程明显缩短。且治疗前患病病种以上感、支气管炎为主者有 187例,占 64.9%;治疗后发病以上感为主者有 245例 ,占 85.1%。经统计学处理,治疗前后差异非常显著。此外,高秀真[19]观察组治疗前多数患儿有咳嗽、吐痰、多汗、恶风等症状,经治疗后上述消失或明显改善,提示观察组患儿经穴位贴敷治疗后,可控制改善平时的亚健康状态。

实验室指标 一些研究还观察了治疗前后患儿各项免疫学指标。夏以琳等[6]选用唾液 sIgA作为免疫观察指标,观察RRTI患儿外分泌液中 sIgA含量显著低于正常值。而治疗组与对照组在治疗后均明显提高患儿 sIgA水平,且两组比较差异有统计意义。另有大量研究[4,7,11,13,14,16,17]测定治疗前后患儿血清免疫学指标,包括体液免疫(Ig G、Ig A、IgM及补体 C等)和细胞免疫指标 (即 T细胞亚群变化:CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8),均提示有不同程度的改善,但改善的程度和具体项目结果尚存较大差异。总体结果提示穴贴疗法具有增强免疫功能的作用,是治疗小儿反复呼吸道感染及免疫功能低下的有效途径。

综上,治疗小儿反复呼吸道感染的贴敷药物多依据古方化裁,采用细辛、白芥子等辛温发散的药物 ,及甘遂、生姜 (姜汁)等化痰之品,并加入冰片等芳香类药物,穴位多选用背俞穴,药物与腧穴双重协同作用,共奏温肺健脾、补肾化痰饮之用。贴敷时间多选在三伏天阳气最盛之节气进行,起到鼓舞阳气,固其根基之效。贴敷疗法简便易行,可与口服药物或其它疗法的同时进行,提高疗效。穴贴疗法可减少呼吸道感染发病次数、并改善病情,现代医学从患儿免疫学指标的改善方面提供本疗法可提高患儿机体免疫力,增强体质的证据。

存在的问题及展望 治疗中缺乏辨证论治的内容

辨证论治是中医学的精华,反复呼吸道感染的患儿可因各自体质的不同表现出不同的证型[20]。如肺脾气虚证、营卫失调证、脾肾两虚证、肺脾阴虚证等[21]。但从搜集的文献来看,极少有研究者对本病患儿的中医辩证分型进行阐述,仅有邓玉萍[4]的研究认为寒邪袭肺和痰湿阻肺疗效最好,气阴两虚中以阴虚为主的治疗效果较差,但该研究观察病例数较少,尚缺乏同类的研究证实。建议今后的研究能更深入的探讨本病的中医证型的特点及其与疗效之间的关系,从而挖掘穴贴疗法治疗小儿反复呼吸道感染的优势证型。

科研方法的严谨性问题 在对文献的汇总整理中发现,部分研究的实验方法不规范,对照组选用的药物及方法不统一,更有 6篇文献未设置对照组或未说明对照组治疗方法。此外对本病的诊断及疗效判定标准尚不统一。目前对于本病的诊断标准仍沿用 1987年成都会议对本病的定义,但对其理解尚存异议。对于疗效标准及评价指标尚无统一认识,21篇文献中注明疗效判定标准的文献有 17篇,其中自拟疗效标准或未说明标准出处的有 6篇,引用先前同类研究疗效标准的有 6篇,参考中医儿科学或现代儿科学教材制定疗效标准的有 2篇,采用国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》的 2篇,采用中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》相关疗效标准的 1篇。可见标准判断混乱,加之各研究观察随访期限差异大(从 2个月到 3年不等),各研究之间结果可比性差。

综上,笔者建议今后研究应严谨设计科研方案,选择公认的药物[22]或疗法进行对照研究,采用统一的诊断及疗效判定标准;采用多中心、大样本及规范选穴及统一药物治疗;实验研究应在远期疗效及作用机理方面进行深入研究;充分利用现代生物技术的提取及吸收技术,筛选有效药物成分,并借鉴现代西药关于药物透皮机制的研究成果,改进贴敷制剂的制作工艺,提高穴贴疗法的临床疗效。

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