三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗腹膜后转移癌的疗效观察

鲁艳春 陈多才 韩爱华 赵振庆 王荣强

腹膜后淋巴结转移癌在临床上颇为常见,多由消化系统恶性肿瘤转移而来,病期较晚。由于受胃肠及脊髓的限制,单一放疗只能用姑息剂量,缓解期短。我们从2006年1月～2008年6月采用三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗各类腹腔转移癌22例,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科从2006年1月～2008年6月收治42例消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移患者，分别采用三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗和单纯三维适形放疗。三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组22例,其中男性14例,女性8例；年龄45～70岁，中位年龄56岁。原发病为胃癌术后12例,食管癌术后8例,大肠癌术后2例；20例伴有不同程度的腹部或腰背部疼痛。三维适形放疗组20例，其中男性13例,女性7例；年龄43～70岁，中位年龄55岁。原发病为胃癌术后11例,食管癌术后8例,大肠癌术后1例；两组患者病灶最大9 cm×8.5 cm×7 cm，最小4 cm×3.5 cm×3 cm，为单个或多个病灶融合为一体。所有患者既往未接受过腹部放疗。全部病例原发肿瘤均经病理检查确诊。腹部B超或CT确诊有腹膜后淋巴结转移。全部患者KPS 评分≥60分。所有患者肝肾功能、血常规及心电图均正常。

1.2 治疗方法

放射治疗：①放射治疗体位的确定:患者仰卧位,双手交叉置头顶,真空体模固定体位，依据移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，保证患者、体模和床的位置相对固定。②定位CT扫描:采用美国GE公司Lightspeed16层螺旋CT,进行增强扫描,肿瘤部位以0.3～0.5 cm层厚连续扫描,肿瘤以外的部位以1 cm层厚连续扫描,肿瘤以外上下最少各扫10层；③治疗计划设计:将定位CT重建图像输入三维治疗计划系统。采用中国大恒公司三维治疗计划系统设计放疗计划，由临床医师勾画出肿瘤的大体肿瘤体积(GTV) 、临床靶体积(CTV) 、计划靶体积( PTV)以及肿瘤周围重要脏器及结构，PTV 为CTV 外放1.0 cm，并与物理师一起根据剂量体积直方图(DVH)设计出优化的治疗方案。95%的等剂量线包括PTV并以该等剂量线作为处方剂量，PTV内部剂量差异小于±5%,脊髓受照量≤4 000 cGy，并尽量避开肝、肾等其他敏感组织。治疗使用的直线加速器为ELEKTA precise，采用6MV-X线并电动多叶光栅技术,处方剂量200 cGy/次,每日照射1次,每周5次， 5 ～6 个共面或非共面野进行适形照射,共治疗25～28次,总剂量5 000 cGy～5 600 cGy,整个疗程25～28天。

HIFU治疗:选用上海爱申科技发展股份有限公司开发研制的HIFUNIT-9000型超声聚焦肿瘤消融机。根据肿块在腹(盆)腔中的位置,利用B超机的手持探头对腹腔肿块进行初步定位,并体表标记,指引机载探头或供激光灯标识,利用仪器内置探头完成对治疗区域的再次定位。在计算机实时监控下对治疗区域进行扫描。治疗参数[1]:HIFUNIT-9000型：焦距0 ～19.8 cm,焦域大小0.3 cm×0.3 cm×0.8 cm,焦域处声强300～600 W/cm2,治疗时间为0.15 s,间隙时间为0.3 s,每点阵发射次数N = 6～8 次。每0.3 cm做1个切面,从点、线、面到体,完成对整个肿块的治疗。术中监测患者的心跳、脉搏、呼吸和血压等生命指征。

1.3 疗效评价指标

1.3.1 客观指标 根据RECIST[2]评价标准,目标病灶的评价分为:完全缓解(CR):所有目标病灶消失；部分缓解( PR):基线病灶长径总和缩小≥30%;疾病进展( PD):基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶；疾病稳定( SD):基线病灶长径总和有缩小但未达PR,或有增加但未达PD。以CR + PR计算有效率(RR)。

1.3.2 主观指标 疼痛缓解:治疗前后对患者局部疼痛症状采用数字分级法,以治疗后疼痛减轻2个级别为有效。

1.4 统计方法

采用SPSS 12.0软件包进行分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05存在统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤体积变化

三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组病例治疗结束后3个月经CT检查提示CR 7例(31.8 %),PR 12例(54.5% ),SD 2例( 13.6%),总有效率(CR+PR)为 86.3%。 三维适形放疗组CR 3例(15.0 %),PR 9例(45.0% ),SD 8例( 40.0%),总有效率(CR+PR)为60.0%，三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组较三维适形放疗组总有效率明显提高，两组间总有效率比较有统计学意义(χ2=4.27，P<0.05)。

2.2 疼痛缓解情况

三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组病例,有20例均有不同程度的腹痛,治疗后有18 例疼痛缓解,缓解率90%。三维适形放疗组病例，有17例均有不同程度的腹痛,治疗后有13例疼痛缓解,缓解率76.47%。三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组较三维适形放疗组疼痛缓解率明显提高。

2.3 不良反应

HIFU治疗中,有18例出现治疗区域一过性疼痛,但均能通过技术人员在瞬间调整治疗功率而完成治疗。42 例患者均顺利完成治疗。两组患者均有不同程度胃肠道反应,但均为Ⅰ～Ⅱ级,对症处理后未影响治疗。无严重的骨髓抑制、出血、穿孔、皮肤灼伤等不能耐受的并发症发生。三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组的不良反应与三维适形放疗组相比未见增加。

3 讨论

腹部肿瘤特别是消化道肿瘤,易发生腹腔淋巴结转移。近年来，由于肿瘤治疗手段的增多和改进,患者长期生存率提高,临床上观察到腹腔淋巴结转移的患者越来越多,严重影响了患者的生存质量和生存期。由于腹腔淋巴结位置深,发生转移后不易及时发现,对于这部分患者的治疗,传统的方法多采用化疗、常规放疗及对症治疗。由于腹腔淋巴结周围的肠道组织对放射线耐受差,限制了肿瘤放疗剂量,目前常用化疗方案效果差，而且毒副作用较大[ 3～5 ]。由于这些患者大多都经过手术或其它治疗,且都为晚期患者,因此对腹腔淋巴结转移患者的治疗是1个较棘手的问题。三维适形放疗是近年来迅速兴起的放疗新技术,与传统的放射治疗方法相比,它在使靶区受到适形高剂量照射的同时,靶区周围正常组织的受照剂量大大减少,从而为靶区的增量创造了条件,具有治疗效果可靠、治疗周期短、正常组织损伤轻、副作用小、易为患者接受等优点[6]。但腹腔转移瘤由于受肿瘤周围组织如肠道、脊髓等对射线剂量耐受能力的影响,难以照射根治量,影响到治疗效果。

HIFU技术治疗肿瘤是近几年正在新兴推广应用的我国自主研发的高科技热疗技术,它是利用超声波穿透性、方向性和聚焦性等物理特性,即通过体外低密度的超声波在肿瘤靶区聚焦,使聚焦点的温度达到65～110℃,使肿瘤组织发生凝固性坏死,基本不损伤周围正常组织,而且治疗区边界清晰,达到微创性地“切除”肿瘤的目的；而传统热疗主要是利用人体细胞和肿瘤细胞对于热敏感性差异这一原理，通过热效应使组织受热升温至有效治疗温度范围，通常是41℃～45℃，并维持数十分钟左右，直接杀死肿瘤细胞，由于其治疗焦斑大，单次治疗时间长，需反复多次治疗，目前临床上尚未有任何热疗设备可以使整个肿瘤病灶内的温场分布能较均匀地达到有效治疗温度范围，并能维持较长治疗时间。由于控制热扩散的难度大，单纯热疗难以杀灭全部肿瘤细胞，治疗后肿瘤复发的可能性大，目前，热疗仅仅作为化疗和放疗的增敏因子用于临床。同时,Burov等发现用HIFU治疗体表Brown-Pierce瘤，当将其原位瘤破坏后，其播散结节也自行消失，提示HIFU治疗肿瘤可能具有诱发肿瘤免疫功能，且可促进并调动宿主的免疫功能。有专家认为HIFU治疗后凝固坏死的组织可起留置瘤苗作用，刺激机体抗肿瘤免疫。另外，高热可促进组织合成热休克蛋白，该蛋白可刺激并提高机体免疫功能。HIFU技术通过这两方面的作用,达到治疗肿瘤的目的。

我们采用三维适形放疗联合高强度聚焦超声同时治疗腹腔转移癌，即采取放射治疗的姑息剂量( 5 000 ～5 600 cGy),同时加用超声热疗,既增加了放射治疗敏感性,提高了肿瘤的局部控制率,又避免了过高剂量放射治疗所带来的不良反应。这两项新技术的联合运用,在局部控制能力和副反应方面可以起到相互取长补短的作用,符合肿瘤综合治疗的原则,而且临床可操作性强,近期局部疗效显著。我们的研究结果中，三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组的有效率与三维适形放疗组比较有统计学意义。但是三维适形放射与高强度聚焦超声治疗仍是局部治疗手段,不能控制远处转移,如果配合化疗或其他全身治疗,将会取得更好的疗效。

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