从“肝肺”论治慢性咳嗽临床举隅

何丰华 刘玉姿 辽宁省大连市

中心医院中医科(大连 116033)

慢性咳嗽是指持续咳嗽超过 3周,X线胸片正常,无明显肺部疾病的咳嗽。长期慢性咳嗽影响患者日常的工作和生活,夜间剧烈咳嗽影响睡眠,给患者带来很大痛苦。现代医学认为慢性咳嗽由多种原因引起,最常见的为后鼻道分泌下滴、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流、嗜酸性支气管炎等。慢性咳嗽属中医学“咳嗽”范畴,总的病机是肺气上逆。

笔者通过几年临床观察和经验总结,认为虽然慢性咳嗽病位主要在肺,但与肝的关系极为密切。《素问◦咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,说明咳嗽并不单纯是肺的疾病,与五脏六腑关系皆密切相关.肺气以肃降为顺,肝气以升发为调,肺与肝一降一升,为全身气机升降之枢纽.肝主疏泄,肝气郁结或升动太过,影响肺气的宣发肃降,伤及肺气;而肺气已伤,又会使肝气升动太过,以至木叩金鸣。同样肝失疏泄,可致脾胃失和,气机升降不利;而脾胃已伤,又可使木乘土壅。肝郁日久 ,阴水暗耗,累及肾水,水不济火,以至火邪郁于肺中而不能发散,终致咳嗽经久难愈。咳嗽日久,肺失宣降,影响及肝,肝失条达,疏泄不利:而肝疏泄不利,肝升太过,气机逆乱,疾病加剧,缠绵难愈;从肝肺治疗取得了良好的疗效,举隅如下。

1 肝肺气滞型 徐某,女,65岁。有慢性支气管炎 20余年,每逢天气变化时反复发作。自诉咽痒咳嗽心情抑郁 1年,痰粘色白,呼吸不畅,常觉咽喉有梗阻感,胃纳欠平,大便微干,午后下肢浮肿,夜寐安。舌质暗红,苔薄白,脉细弦。咽红,咽后壁充血。辨证为肝气郁结,肺络不畅。治拟疏肝宣肺。处方:柴胡、赤芍、白芍、炙款冬、青皮、陈皮、姜半夏、姜竹茹各 10g,川桂枝6g,前胡 9g,车前草 12g。共 7剂。二诊诉咳嗽基本消失,咽痒好转,晨起咽部不适,午后下肢浮肿。治拟疏肝清咽、健脾利水。处方:柴胡、前胡、赤芍、白芍、川楝子、炒延胡索、广郁金、杏仁 、板蓝根各 10g,猪苓、茯苓、女贞子、杜仲、桃仁各 12g,枳实 8g,14剂。 三诊诉诸症基本消失,嘱患者平素保持心情舒畅。

按:临床上慢性支气管炎合并慢性咽炎者众多,患者有咽喉梗阻感,通常称为“梅核气”。此乃肝气郁结之象,当从肝论治。情志不遂,肝气久郁,木失条达,令肺气不展,宣肃无权,即发生咳嗽。咳嗽常因心情不快而发,伴见心情抑郁,胁肋疼痛,咳嗽难已,痰或多或少,色白质稀,舌苔薄白,脉弦。《素问◦六元正纪大论篇》曰:“木郁达之”,其咳本于肝郁,故应以疏肝解郁为主法,佐以宣肺止咳。柴胡疏肝解郁,理气调肝,赤芍凉血,白芍柔肝,川楝子、延胡索二味药为《太平圣惠方》中金铃子散的主要组成,而且方中川楝子泄气分之热,延胡索行血分之热,有疏肝解郁的作用。用于治疗咽炎导致的干咳、久咳,能起到很好的疗效。郁金既可行气解郁,又可活血止痛;青陈皮、枳壳行气祛痰;枳实、半夏化痰散结,降逆和胃,姜半夏、姜竹茹化痰降逆。前胡降气化痰,炙款冬润肺下气,止咳化痰。川桂枝温阳化气利水,车前草消肿利尿。本例通过疏肝解郁利咽止咳法的治疗,使咽利而咳止,充分体现了中医治病求源的整体治疗观。

2 肝肺郁火型 王某,女,39岁,于 2007年 8月求诊。自述反复咳嗽 7年余,近 1个月来症状加剧。服用多种抗生素及止咳药物,病情时有反复。近 1个月来因与夫吵架,咳逆阵作,喉痒即咳,咳时面赤、咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质粘或如絮条,胸胁胀痛,咳时引胁作痛,烦热口渴,面红目赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。咽后壁红肿,两肺未闻及干湿罗音,胸片显示两肺纹理增深。辨证:肝肺郁火型。治拟清肝泻火,利肺止咳。生蛤壳、钩藤、丹皮、紫菀、百部、杏仁、黄芩、山栀各 10g,青黛 5g,全瓜蒌 15g,7剂。二诊诉咳嗽基本停止,守原方再服 7剂。三诊咳止。

按:本证的主证是咳嗽,引起咳嗽的原因才是本证的病因。根本原因是肝火犯肺,直接原因是肺热,导致肺失清肃,肺气上逆而咳。因此,按照这个观点来治疗本证,则当清肝泻肺为主。该证符合中医肝火犯肺即木火刑金之证。当以肝火论治。肝气郁结化火,循经上行,上逆侮肺,肺气肃降无权,故气逆作咳,咳嗽阵作;肝火上炎,故咳时面红、口苦咽干;木火刑金,则炼液成痰,故痰粘黄而不易咳出;肝脉布于两胁,上注于肺,肝肺络脉不和,故咳而引痛;苔黄、脉弦数皆为肝火肺热之征。方中青黛、海蛤壳、钩藤清平肝火、化痰;黄芩清上炎之肺热;紫菀、百部润肺化痰止咳,杏仁、全瓜蒌降肺化痰通肠府,桔梗引诸药上行;丹皮,栀子助青黛泻肝火;诸药合用,以达清肺平肝、顺气降火、解毒化痰之功。

3 肝肺阴虚型 刘某,女,56岁。三年来经常胸闷,呼吸不利,素来心情烦躁,易发脾气,咳嗽日久,夜甚,时作时辍,痰少难咯,咳痰不爽,咽干口渴,双目干涩,手足心热盗汗,舌红苔少,脉弦细数。辨证为肝肺阴亏型.治当养阴清热,润肺止咳法。方用沙参、麦冬、杏仁、款冬花、天花粉、扁豆、地骨皮、银柴胡各 10g,芦根20g,桑叶 6g,生甘草 5g。 10剂,症状大为好转,坚持原方调理内服 1个半月后心情舒畅,痰化咳止。

按:清代名医王九峰曰:“肝脏阴虚阳僭,是以呛咳咽痛,动劳则喘”。若肝之阴血不足,阴虚阳亢,虚火上炎,灼伤肺阴。因肺喜润而恶燥,肺阴亏虚,肺失濡润,灼津为痰而致咳喘。总之肝阴不足,下吸肾水,子盗母气,肺少清润,燥热内生,肺气上逆。治当养阴清热,润肺止咳法。方用沙参麦冬汤加减:方中用沙参、麦门冬为君,滋阴润肺,清热生津;花粉甘寒,清热生津共为臣药。芦根辅花粉清虚热,生津止渴;杏仁、款冬花润肺止咳;地骨皮、银柴胡清虚热;扁豆、甘草益气培中,甘缓和胃,桑叶轻宣燥热,疏达肺络。杨敬宁[1]等通过建立阴虚大鼠的模型认为沙参麦冬汤能提高 T淋巴细胞增殖和产生 IL-2的能力,进而增强了机体的免疫功能。沙参麦冬汤可通过降低 IL-6而消除 IL-6的免疫抑制效应,从而提高免疫功能。同时,IL-6含量降低也减轻了炎症反应,这可能是沙参麦冬汤能治疗多种疾病的机制。

[1] 杨敬宁,周彬.沙参麦冬汤对阴虚大鼠免疫功能的影响 [J].实用中医药杂志,2005,21(12):715-716.