根据吻合部位区别处理胸导管预防乳糜胸541例体会

许龙飞,王 雷,施豪杰,孙诗亮

(江苏省淮安市淮阴医院胸外科,江苏淮安,223300)

乳糜胸是食管贲门癌切除术后的严重并发症之一,临床上处理非常棘手,目前尚无理想的治疗手段,多需再次手术结扎胸导管,故预防食道贲门癌术后乳糜胸是非常重要的,本院2005年6月～2010年5月间,在食管贲门癌切除术中,根据吻合部位区别处理胸导管,弓以上吻合者(包括弓上、颈部吻合)常规结扎胸导管,弓下吻合者选择性结扎胸导管,收到良好效果,体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月～2010年5月期间共行食管贲门癌切除术541例,男365例,女176例,年龄42～78岁,平均64岁;肿瘤长度 1～13cm;食管上段癌 67例,食管中段癌343例,食管下段癌61例,贲门癌70例;食管胃颈吻合226例,弓上吻合197例,弓下吻合118例。

1.2 手术方法

术中根据吻合部位区别处理胸导管,其中:弓以上吻合者常规结扎胸导管423例;弓下吻合者118例选择性结扎胸导管,其中发现或者怀疑胸导管损伤而结扎胸导管者 6例,未结扎胸导管112例。胸导管结扎方法:食管胃吻合前,在第8胸椎以下至膈肌之间,术者用左手食、中指将降主动脉向左后方推开,充分显露后纵膈,直视下右手持Mixter钳紧贴主动脉右缘向深部钝性分离直达椎体,再掉转方向紧贴椎体前面,向右钝性分离,从奇静脉左缘穿出,带7号丝线将脊柱前方、胸主动脉与奇静脉之间所有软组织连同胸导管一起集束结扎,也可包含奇静脉,结扎后仔细检查有无胸导管、奇静脉损伤。

2 结 果

术后发生乳糜胸2例(0.37%),均为弓上吻合结扎胸导管者,均经非手术治疗痊愈。

3 讨 论

3.1 乳糜胸的预防方法

乳糜胸是食管贲门癌切除术后的严重并发症之一,文献报道其发生率0.4%～2.6%[1],是由于术中损伤胸导管或其分支引起的并发症,胸导管和食管解剖关系密切是发生乳糜胸根本原因,其它易发因素有:①中、晚期食管癌,尤其是中上段食管癌,肿瘤外侵粘连,累及胸导管;②弓上和颈部吻合,分离、过弓时容易损伤胸导管;③术者对胸导管的解剖关系不清;④胸导管解剖变异。乳糜胸导致水、电解质和多种营养丧失,低蛋白血症,机体免疫功能下降和呼吸、循环系统功能衰竭等,可使患者在短期内因全身消耗及衰竭而死亡。一旦发生,处理非常棘手,多数学者主张积极再次手术结扎胸导管[1-2],但再次手术风险大,有一定的手术死亡率,因此,对于乳糜胸必须高度重视,积极主动进行预防,本院2005年6月起开始采取积极措施预防乳糜胸,取得显著效果。

近年来国内外文献[1-3]均强调食管癌术中常规结扎胸导管可有效地防止术后乳糜胸,这一观点已经得到大多数人的认可,但仍然有争议。有文献[4]报道,预防性结扎胸导管不能降低食管癌术后乳糜胸的发生率。部分文献报道[5]认为选择性结扎胸导管也可明显降低术后乳糜胸的发生率。根据本组经验,作者认为结扎胸导管可以有效预防乳糜胸的发生,同时主张食管贲门癌术中应根据吻合部位的不同而区别处理胸导管。乳糜胸大多数发生于中上段食管癌行弓上或颈部吻合术后[6],由于在主动脉弓水平胸导管解剖位置发生变化、移行,受主动脉弓的遮挡,不能直视下操作,在游离食管、过弓时最易损伤主动脉弓后和食管上三角区处之胸导管,且损伤后难以发现,选择性结扎胸导管时可能发生判断失误而遗漏部分胸导管损伤患者,导致乳糜胸,所以对于弓上、颈部吻合者,应该常规结扎胸导管。而弓下吻合者很少发生乳糜胸,由于创伤范围小,暴露清楚,不易损伤胸导管,且损伤后容易发现,可行选择性结扎胸导管。

3.2 结扎胸导管的操作技巧与体会

胸导管的解剖变异较多,但胸导管起始端在第8胸椎与第1腰椎之间多为单一主干[1],解剖变异相对较少,位置相对恒定,便于暴露和手术操作[7],在此部位结扎胸导管,即低位结扎胸导管的可靠性高。胸导管解剖变异有单干、双干、分叉及右位、左位等结构[8],为了保证将胸导管主干及所有分支均结扎在内,应该将脊柱前方主动脉和奇静脉之间的所有软组织(包括胸导管及周围结缔组织、椎前筋膜、胸膜甚至奇静脉),一起集束结扎[3],周围组织可起到保护、包裹作用。相反,如果单独寻找、分离、结扎胸导管,容易遗漏或者损伤胸导管及其分支,胸导管壁薄、质脆,如果没有周围组织保护、包裹,可能发生结扎线割裂胸导管,且术后近期远侧管内压力骤升,可能造成胸导管自发性破裂而导致乳糜胸[9]。作者体会,关键是要确实做到低位、集束结扎胸导管;在胸导管结扎过程中,要避免反而损伤胸导管的情况发生,用Mixter钳紧贴主动脉和脊柱钝性分离操作既顺手又安全;文献强调结扎胸导管时游离段不超过1～2 cm,以免损伤胸导管及其侧枝,作者认为操作时不需要游离,只需钝性分离出一个细小隧道,能通过钳尖,带过1根7号丝线即可,把损伤降低到最小程度;打结时尽量靠下结扎,即使通钳时损伤胸导管,靠下结扎亦可以将损伤处结扎封闭;结扎时要松紧适度,防止胸导管结扎不严密,切忌用力过猛,结扎线不可过细,以免缝线割裂胸导管;如果结扎确切的话,只需单处结扎即可,无需多处结扎;如果怀疑首次结扎不完全或者有损伤,应该向更低位置分离、结扎;作者认为结扎胸导管不宜使用缝扎法,由于缝合针的形状、角度和方向的原因,缝扎方法不能将局部软组织完全包括在内,容易遗漏或者损伤胸导管和其分支,导致预防效果不可靠。

3.3 结扎胸导管失败的原因和对策

结扎胸导管失败可能有以下原因:①胸导管的解剖变异,结扎时遗漏胸导管或其分支;②在结扎胸导管的过程中反而损伤胸导管;③结扎位置过高;④结扎线切割胸导管;⑤胸导管自发性破裂。本组结扎胸导管后仍并发乳糜胸2例,经保守治疗痊愈,分析原因可能为早期技术不太熟练,结扎时遗漏或者损伤细小胸导管分支所致。作者认为,只要确实做到低位、集束结扎,规范操作,提高结扎的可靠性和安全性,以上这些原因多可避免。

本组结果显示结扎胸导管术后乳糜胸发生率显著降低,效果显著。预防性结扎胸导管,可以解除术者对乳糜胸的的后顾之忧,术中保证肿瘤切除范围,大胆使用电刀,并不增加手术创伤,不延长手术时间,没有明显的不良影响,且结扎胸导管后即使发生乳糜胸,术后乳糜胸的量不多,保守治疗短期多可痊愈[11],与乳糜胸对病人的伤害相比,结扎胸导管预防乳糜胸是利大于弊,值得提倡。

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