前路手术治疗急性无骨折脱位型颈髓损伤

2010-04-13 04:30:35吴培斌兰小勇张志平熊含颖史亮亮
实用临床医学 2010年1期
关键词:前路继发性线片

吴培斌,兰小勇,张志平,沈 峰,熊含颖,史亮亮

(南昌市第一医院骨二科,南昌330008)

颈椎外伤导致颈脊髓损伤,临床表现为高位完全性或不完全性截瘫,但X线、CT、MRI检查未发现颈椎骨折脱位,称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervicalspinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIW-FD)。随着交通的迅猛发展,该类患者越来越多,且常以急诊方式就诊。南昌市第一医院2005年1月-2008年12月收治急性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者37例,手术治疗后效果满意,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

37例患者,男25例,女12例;年龄22~56岁,平均38.9岁;车祸伤26例,高处坠落伤6例,运动伤2例,摔伤1例,重物砸伤2例。其中伤后24 h内入院21例,1~6 d后入院16例。

1.2 临床表现

患者伤前均无脊髓损伤症状,伤后出现脊髓损伤临床表现。依据Frankel标准对神经损害程度进行分级,A级3例,B级15例,C级10例,D级9例。

1.3 影像学检查

X线片检查:伤后颈椎正、侧位X线片均未见骨折脱位,其中19例患者表现为颈椎退行性改变。CT检查:16例行颈椎CT检查,其中颈椎管狭窄4例,颈椎体后缘骨质增生或后纵韧带骨化4例,颈椎间盘突出5例。MRI检查:所有患者均行M RI检查:颈髓广泛信号增强,硬膜囊受压,蛛网膜下隙狭窄,脊髓有不同程度的水肿、变性。其中颈椎间盘突出9例,颈椎骨质增生、后纵韧带骨化11例,颈椎管狭窄8例。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前处理

所有患者均行常规颈围或牵引制动,伤后8 h内就诊者予大剂量甲基强的松龙冲击治疗,并予脱水、营养神经等辅助治疗。

1.4.2 手术时机及手术方法

患者入院后均尽早行手术治疗,本组手术于伤后8 h~7 d不等,平均2.4 d。颈前路椎体次全切除减压髂骨植骨钢板内固定术21例,颈前路锥体次全切除减压钛网植入钢板内固定术16例。手术方法:患者取仰卧位,气管插管全身麻醉,视情况取纵切口或横切口。暴露后用C臂机确定损伤节段,用Caspar撑开器撑开目标节段,将损伤的椎间盘及其上下椎体终板软骨全切除,清除脊髓前方的压迫物(骨片、椎间盘和血肿),再刮除相邻两椎体的终板软骨,在牵开器维持状态下植入自体三面皮质髂骨/钛网,安放颈椎前路带锁钢板。术中C臂机透视确认满意后冲洗切口,伤口内放置引流管,关闭切口。

1.4.3 术后处理

术后常规使用激素和脱水剂3~5 d,术后48 h拔除引流管,拔管后在颈托保护下适当下床活动,术后常规颈托固定3个月,于术后 1、3、6个月及 1年复查颈椎正侧位片,如植骨块已经融合,以后每6个月复查X线片。

2 结果

37例均获得随访,随访时间10~58个月,平均26.3个月。根据Frankel分级标准评定神经功能恢复情况:A级3例术后恢复至B级;B级15例术后6例恢复至C级,8例恢复至D级,1例恢复至E级;C级10例术后4例恢复至D级,6例恢复至E级;D级9例术后均恢复至E级。

3 讨论

无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤,常合并发育性颈椎管狭窄或颈椎退行性改变,椎管的储备空间较小。颈部遭受轻微伤力即可造成脊髓损伤。过去常用保守治疗,使部分患者错过手术时机,恢复不理想[1]。随着脊柱外科理念及水平的发展,越来越多的医师主张手术治疗[2-3],该类损伤的发生多伴有颈椎退变、椎管狭窄储备间隙减少的病理基础[4],早期手术减压可以减轻脊髓水肿,降低髓内压力,改善脊髓血循环,避免或减轻脊髓的继发性损害。同时内固定可使颈椎获得即刻稳定,利于脊髓恢复。手术治疗效果明显优于保守治疗[5]。脊髓功能的恢复程度与手术时机有关,急性脊髓损伤最终的神经损害是由原发性损害和继发性损害引起。原发性损害发生在损伤的即刻,直接产生的后果一般是不可逆的;而继发性损害是脊髓在损伤发生后持续数小时的发展过程中所导致。急性脊髓损伤的治疗关键在于防止或减少脊髓的继发性损害。脊髓损伤的特点是在继发性损害中供血的改变。由于脊髓灰质较为脆弱,更易发生因血供改变产生的继发性损伤,因此早期手术减压,有助于脊髓功能的恢复。陈景春等[6]报道,伤后7 d内手术治疗效果明显好于伤后7 d后手术治疗者。早期手术治疗,脊髓功能不仅可以获得较快地恢复,还可使患者早期离床活动,便于护理,减少并发症的发生。结合本组资料,笔者认为,对此类型颈脊髓损伤的患者应早期手术减压。术式选择与MRI等影像学检查提供的资料密切相关。一般手术原则是颈前路压迫经颈前路手术减压,颈后路压迫经颈后路手术解决,对于多节段受累的退变性椎管狭窄患者也应经颈后路手术。

本组37例患者,采用颈前路椎体次全切除减压髂骨植骨钢板内固定21例,颈前路椎体次全切除减压钛网植入钢板内固定术16例,均获满意效果。总之,无骨折脱位型颈脊髓损伤外伤力可较小,但症状严重,X线片检查可无任何异常发现,易被误诊为脊髓休克,通过MRI检查可确诊,一经确诊,应早期进行手术治疗。

[1] 胥少汀,郭世跋.脊髓损伤基础与临床[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:570.

[2] 孙宇,蔡钦林,王少波,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗[J].中国脊柱脊髓损伤杂志,2001,11(3):139-141.

[3] 肖联平,刘智,江毅,等.急性无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(4):255-256.

[4] 黎文,林志雄,陈艺.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗[J].中华创伤杂志,2005,21(7):501.

[5] 孙海浪,谢跃,朱国太.手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床分析[J].四川医学,2008,29(5):560-561.

[6] 陈景春,窦洪磊,方军,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗[J].山东医药,2009,49(14):55-56.

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