胰岛素瘤20例临床分析

李映良,刘正人,武 彪,邹志森,万仁华

(南昌大学第一附属医院普外五科,南昌330006)

胰岛素瘤为胰腺最常见的内分泌肿瘤,但临床少见,且临床表现复杂,多以继发性精神改变为主,故临床诊断有一定困难。南昌大学第一附属医院2004-2008年共收治20例该病患者,现将其临床资料回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20例中,男8例,女12例;年龄19～72岁,中位年龄46.5岁。所有病例均为良性胰岛素瘤,无恶性胰岛素瘤;根据病灶位置,位于胰头部4例,胰体部12例,胰尾部4例;其中胰岛素瘤直径＜1.0 cm者3例,＞2.0 cm者5例,其余为1.0～2.0 cm;所有病例中,15例行胰岛素瘤摘除术,3例行胰体尾切除+脾脏切除,2例行胰体尾切除。

1.2 临床表现

①患者根据典型的临床表现(Whipple三联征)及发作时血糖＜2.8 mmol/L,血浆反应性胰岛素(IRI)＞16 μ U/mL(本院标准＞14 μ U/mL)及影像学检查均可确诊。但因该病低血糖引起的精神、神经症状,常可导致误诊。该组中17例患者首诊未发现该病而收入神经内科治疗。②实验室及定位诊断所有患者均有典型的Whipple三联征,查发作血糖＜2.8 mmol/L,胰岛素＞16 μ U/mL,6例患者血糖甚至＜1 mmol/L,6例患者C肽水平提高;影像学资料中,通过腹部CT诊断(平扫+增强)都获得明确的定位诊断,尤其是多排CT,对于直径约0.5 cm病灶,都有明确诊断;只有4例病例术前B超提示胰腺病灶,本组中无病例采用选择性动脉造影或经皮肝门静脉置管测胰岛素水平。

1.3 手术治疗

尽管术前有明确的诊断,但仍需要仔细的手术探查:①微小病灶的存在;②恶性胰岛素瘤的转移可能。本组中均行检查未发现其它异常病灶。15例行胰岛素瘤摘除术,3例行胰体尾切除+脾脏切除,2例行胰体尾切除。术中病理均符合胰岛素瘤的诊断。所有病例施行手术后,术后1/2 h及1 h测定血糖水平均＞4.6 mmol/L及＞6 mmol/L,符合其他医院治疗的经验[1]。6例患者术后1 h血测定血浆免疫反应性胰岛素(IRI),24 h后报告结果＜14 U/mL。术中仔细探查结合影像学定位,均找到肿瘤。术后有1例患者病灶范围不确切者,周围切除至肉眼正常的胰腺组织。3例患者术后24 h出现血糖一过性升高,＞7.1 mmol/L,1例高达12.4 mmol/L,予胰岛素对抗后血糖方降至正常水平,住院期间临床症状均缓解。无一例患者出现胰漏并发症。

2 讨论

1) 定性诊断:胰腺内分泌肿瘤临床较少见,而胰岛素瘤是其中最常见者,其诊断主要依靠临床症状,实验室和影像学检查。1921年Whipple描述的Whipple三联征仍是目前诊断胰岛素瘤的主要依据,但由于患者病程多较长、进展缓慢,且长期的低血糖引起脑细胞的改变而致智力低下,所以临床误诊率高,本组中只有1例患者首次就诊而考虑该病,多数患者往往被误诊为神经官能症、植物神经紊乱、癫等脑疾病[1]。此外,测定血浆免疫反应性胰岛素(IRI)水平是比测定血糖更为有力的证据。正常人IRI多在25 μ U/mL以下,而胰岛素瘤患者往往有不同程度地升高。本组病例中,血糖均＜2.8 mmol/L,IRI＞18 μ U/mL,但仍有2例IRI/G＜0.3,该指标意义值得进一步研究。

2) 定位诊断:分为非侵入性和侵入性检查,非侵入性检查包括超声、CT、MRI,本组中所有患者均应用螺旋CT或多排CT诊断明确,但有研究显示,影响学检查在直径＞2 cm的肿瘤定位诊断中有较大意义,直径＜2 cm者,诊断率＜50%[2]。但必须指出,非侵入性检查重复性好、快捷、廉价,不失为定位诊断的首选方法,其中术中超声的诊断率更可高达75%～95%[3]。侵入性检查包括选择性动脉造影、经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素、动脉钙剂刺激静脉取血测定胰岛素等,其定位诊断率较非侵袭性检查明显提高。本院目前诊断发现多排CT在非侵入性检查中确诊率较高,所有病例均在术前检查发现病灶。但目前术中超声检查仍是定位诊断最确切的检查方法,即使明确病灶,它仍能发现术中残余病灶及肝转移病灶。

3) 外科治疗:胰岛素瘤90%以上为良性,因此局部切除仍是最佳手术方式。胰体尾部肿瘤可选择胰体尾切除术,是否需要联合脾切除值得商榷。胰头部较大肿瘤不适合摘除者,可行胰十二指肠切除术,尤其是钩突部肿瘤,更需要细致分离,避免损伤肠系膜上血管。恶性胰岛素瘤应切除原发肿瘤和可能转移灶。无论采取何种术式,术中两点必须明确:①尽量避免损伤胰管,摘除病灶后需仔细探查,如胰管损伤,应及时修补;②术中密切监测血糖,血糖应在切除30～60 min内升至切除前水平2倍以上或＞2.8 mmol/L,部分患者可能有术后高血糖,在2周内可恢复正常。另外,如血糖持续不升,需排外遗留病灶的可能。因此,需再次强调术中超声报告的必要性。

[1] 钟守先.胰岛素瘤的诊治要点[J].中国实用外科杂志,1993,13(11):677-680.

[2] Anderson M A,Carpenter S,Thompson N W,et al.Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas[J].Am J Gast Roenterol,2000,95(9):2271-2273.

[3] Guo K J,Liao H H,Tian Y L,et al.Surgical treatment of nonfunctioning is let cell tumor:report of 41 cases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3(3):469-471.