影响高血压脑出血外科治疗结果常见因素分析

陕西省西安黄河医院外科(西安 710043)孙皖秦 张剑宁 李 兵

临床资料

1 一般资料 本组男 43例,女 15例,年龄 28～65岁,平均 46.5岁;高血压病史 10～ 27年,平均 18.5年;出血部位:额叶 7例(12.1%),颞叶 10例(17.2%),内囊区 25例(43.1%),其中伴破入脑室 8例(13.8%)、顶叶 5例 (8.6%)、丘脑区伴脑室铸型 6例(10.3%)、小脑 2例 (3.4%)、脑干 3例 (5.2%);出血量:幕上 30～ 120ml,幕下 10～20ml;发病后手术时间4h至 6d;手术方式根据病人临床表现及 CT等检查综合分析确定;住院 12～ 8d,平均 20d。

2 治疗结果 按 ADL分级:Ⅰ级 11例(19.0%),Ⅱ 级 14例(24.1%),Ⅲ 级 15例(25.9%),Ⅳ级5例 (8.6%),Ⅴ 级 2例 (3.4%),死亡 11例 (18.9%),其中脑疝形成 2例、再出血 2例、消化道出血 3例、肾功能衰竭 3例、肺部感染 1例。

讨 论

1 围手术期的监测 ①生命体征监测:24h持续血压、脉搏、呼吸、体温监护。高血压病人术前血压往往可高达 220/190mm Hg,但配合降压药物治疗可下降,有一定的敏感性,若无反应则提示预后不良;另外,充分地手术减压则术后血压将在一段时间内处于相对稳定期,我们观察到甚至不用降压药物也可保持在 110～ 130/85～ 95mm Hg之间,或者小剂量地降压药物即可维持在一定的稳定范围,若术后仍持续增高不降、再度增高或忽高忽低,则提示再出血或减压效果不佳,甚至预后不良;脉搏小于 60次 /min,呼吸慢而深,则提示颅内压增高甚至脑疝发生,应及早处理,大于 100次/min提示脱水过度或液体量不足,应适当补充胶体液;体温多为低热,持续性高热不降多为中枢性丘脑下部损伤的表现,术后体温逐渐正常再上升者多为感染可能。②瞳孔观察:瞳孔改变对判断病情发展、转归和及时发现颅内压增高危象非常重要,它是小脑幕切迹的标志之一,也是判断手术效果的最客观最直接指标。③意识状况监测:哥拉斯哥昏迷指数(GCS)是判断意识状态的客观指标,直接决定了手术时机、手术方式选择及外科治疗结果,术前意识清醒,手术时机可相应延长,多选择创伤小的手术方式。④颅内压监测:有条件的使用颅内压监护仪进行全天监护,它是指导脱水药物剂量、手术效果判定的直观指标。⑤动态 CT监测:围手术期的随时动态 CT监测对高血压脑出血外科治疗结果有非常积极的意义。⑥其他脏器监测如:心肺功能监测,心电监护血气分析;胃液监测,早期胃管留置减压,防止胃内容物呕吐误吸,同时及时发现应激性溃疡出血;内分泌监测血糖等,防止酮症酸中毒。

2 麻醉及手术 高血压脑出血部位、血肿量大小及术前有无定位体征出现、术前监测等均为麻醉及手术提供了依据。麻醉尽可能以全麻为主,防止术中因呛咳、烦躁、呼吸改变而发生急性脑膨出等脑组织进一步损害,且利于操作的安全进行,手术时机现已向早期、超早期手术观念转变,尽可能减少脑水肿及压迫效应,手术方式选择多样[1],但应以“充分减压,尽可能血肿清除,最大限度地减少副损伤”为原则[2]。

3 围手术期的治疗 ①良好的手术减压脱水剂可减量、减少次数,防止由于大量长期脱水剂应用而导致肾功能损害及水电解质紊乱。②冬眠低温治疗对中枢性持续高热有良好作用,能降低脑对缺氧缺血的敏感性,从而减轻脑水肿、脑组织的耗氧量,且对术前术后的烦躁、抽搐、再出血有良好的抑制作用;广谱抗生素的选择应用对预防脑、肺、泌尿系等部位的感染作用不容质疑;H2受体阻滞剂应用加早期鼻饲对减少应激性溃疡的发生有良好作用,应列为常规;定期的电解质、肾功能等检查对预防各脏器功能损害在临床上有指导意义。③残存血量或少量的再出血可尿激酶稀释经引流管注射,一般 3～ 5d即可溶解完全。④支持营养、促进脑细胞功能恢复药物应用、康复理疗、心理治疗等;⑤高血压病的本身治疗。

[1]陈锦锋,丁育基,张小平,等.高血压脑出血外科治疗方式和影响疗效的因素 [J].中华神经外科杂志,1996,3:162-162.

[2]杨李轩,黄 权,胡裕全,等.高血压脑出血显微外科手术治疗效果[J].中华显微外科杂志,2002,25(1):23-24.