垂体腺瘤卒中的研究进展

三峡大学第一临床医学院神经外科(宜昌 443003)邢细红 吴胜梅 综述 王雄伟 审校

1898年 Bailey首次报道了 1例垂体腺瘤合并出血的病例,1905年 Bleibtren又报道了 1例肢端肥大症合并垂体出血的尸解病例,直到 1950年 Brougham等对已报道的文献进行复习总结,才将此综合症命名为垂体卒中,是由于垂体腺瘤突然出血或梗死所引起,以突发头痛,视觉障碍 ,视野缺损,眼外肌麻痹和意识障碍为特征的一组临床综合征。

1 垂体腺瘤卒中发生情况 目前由于垂体腺瘤卒中分型标准没有统一,没有大宗病例的统计,其发病率报道不一。Shamim等报道为 12%[1],Xing等报道为 4.9%[2],Sheehan等报道在 70岁以上垂体腺瘤患者发生卒中的为 12%[3]。李家亮等报道亚临床垂体腺瘤卒中 (Subclinical pituitary adenoma apoplexy,SPAA)发病率较高为 16.3%(泌乳素腺瘤最多见,占56.2%)[4]。关于哪种类型垂体腺瘤易发生卒中意见尚不一致。王世波等报道无功能性垂体腺瘤卒中达 52%,在女性中为 39.5%[5,6]。李家亮等报道在急性垂体腺瘤卒中无功能性垂体腺瘤最多见 ,占 65.7%[7]。

2 垂体腺瘤卒中的分型 垂体腺瘤卒中分型到目前没有统一的分法,不同学者按不同标准有不同的分法。王任直等将垂体腺瘤卒中分为四型:爆发性垂体腺瘤卒中(I型),急性垂体腺瘤卒中(II型),亚急性垂体腺瘤卒中 (III型),慢性垂体腺瘤卒中(IV型),对于 III,IV型垂体腺瘤卒中因其临床表现多不典型或缺如又称为 SPAA[8]。

最近学者提出以下分型:Lubina等根据垂体腺瘤卒中的临床表现分为急性型,亚急性型及寂静型[9]。Lin等根据垂体腺卒中的临床特点分为 3等级:I级:仅有急性头痛和或内分泌紊乱;II级:I级和颅神经缺失的症状 [视力改变和(或)眼震 ];III级:有 I级和 II级症状和意识清醒水平下降[10]。魏新亭等结合影像学表现将垂体腺瘤卒中分为完全性和不完全性[11]。张华楸等又根据卒中在 M RI上的表现分为以下几个类型(1)中央型:卒中部位位于肿瘤中央,肿瘤周围组织完整,手术多在切除部分肿瘤组织后发现陈旧性血块或坏死囊变的液体。(2)周围型:卒中部位位于肿瘤周边。 (3)不规则型:有多处出血或坏死,在肿瘤中散在分布或卒中部分较大形态不规则。(4)全瘤型:整个垂体腺瘤表现为出血卒中,M RI中肿瘤或正常垂体显示不明显,手术和病检中也未发现残存肿瘤[12]。

3 垂体腺瘤卒中的临床表现 垂体腺瘤卒中的临床表现主要取决于肿瘤的扩展方向、出血速度、出血量、压迫周围神经的程度及垂体破坏多少,不同类型有不同表现,Shamim等报道 60%的患者出现头痛或视觉障碍[1]。张华楸等依据患者的临床表现及 M RI和(或)CT检查的影像学表现分为急性垂体腺瘤卒中,表现为突发头痛,视力急剧下降甚至失明,眼肌麻痹等[12]。John等报道:头痛是急性垂体腺瘤卒中最常见的临床症状,其次是视觉障碍,再次为眼肌麻痹 ,恶心呕吐[6,13]。

SPAA肿瘤出血较为缓慢,临床上除内分泌功能紊乱,视力下降,视野缺损等垂体腺瘤的症状外,可有突发头痛,短期视力快速下降,视野缺损,眼肌麻痹等[12]。沙 成等认为 SPAA无典型垂体腺瘤卒中发作症候群,主要表现为:①慢性头痛;②视力减退;③视野改变;④内分泌异常及有垂体腺瘤史,无脑膜刺激征或意识障碍等[14]。慢性垂体腺瘤卒中临床上除原有垂体腺瘤的症状外,无特殊临床表现[12]。

4 垂体腺瘤卒中的原因 垂体腺瘤卒中的发病机理至今还不十分清楚,多数学者提出以下理论:①垂体腺瘤生长过快,导致其血液供应不足 ,从而引起肿瘤缺血坏死继而出血;②由于肿瘤体积增大将垂体上动脉和漏斗挤压于鞍膈孔导致供血不足而缺血坏死,出血;③垂体腺瘤血管丰富,形成不规则血窦,血窦壁薄,肿瘤体积增大引起局部压力增高从而导致局部血管破裂出血,电镜下观察这些血管的基底膜呈节段状或碎片状,表现为不完全成熟的特征,可能是卒中的内在因素[4,8,14,15]。

对于垂体腺瘤卒中原因在分子水平上的研究很少。韩韬等最新报道:垂体瘤转化基因 (PTTG)和增殖细胞核抗原(PCNA)等调节因子在垂体腺瘤中表达失衡是垂体腺瘤瘤内出血发生卒中的重要成因,但还需大量实验证实这一观点,发生卒中组肿瘤中侵袭性发生率明显高于非卒中组[15]。王世波等认为垂体腺瘤卒中形成是与其生物学特征相关,侵袭肿瘤更容易形成卒中,发生卒中肿瘤中侵袭性垂体腺瘤占 58%[5]。

5 垂体腺瘤卒中的诱因及危险因素 垂体腺瘤卒中大多数是自发性的,也可以由某些因素诱发垂体腺瘤卒中,最近研究认为高血压和糖尿病是垂体腺瘤卒中的主要诱因。李家亮等报道在急性垂体腺瘤卒中患者中有诱发因素者占 37%,最多见为高血压占 20%,其次为糖尿病占 17%,同时有高血压和糖尿病者占 11%。而在亚临床垂体腺瘤卒中有诱发因素者占 22.3%,最多见为高血压 6%,其次为糖尿病 4%,再次为垂体区放射治疗占 3%,服用溴隐亭占 2%[4,7]。

有些因素可影响到垂体腺瘤卒中,如垂体腺瘤大小、病程、垂体腺瘤类型等,但目前研究较少。王世波等利用 Logistic多元回归分析垂体腺瘤卒中生物学危险因素表明:垂体腺瘤大小,病程,早期视力视野变化以及无功能腺瘤依次影响垂体腺瘤卒中的发生。在女性中影响垂体腺瘤卒中的危险因素按 OR值大小依次为:早期视力视野改变,病程,垂体腺瘤大小,无功能腺瘤[5,6]。

6 垂体腺瘤卒中的诊断 有鞍内肿瘤症状并伴有或不伴有向鞍上伸展的症状;突然头痛,常常合并呕吐和脑膜刺激征;突然视力恶化;眼外肌麻痹等是公认的垂体腺瘤卒中的诊断标准,但由于垂体腺瘤卒中的临床表现受多种因素的影响,最近多数学者[4,6,8,11]认为典型的临床表现结合头颅 CT和头颅 M AI就可以作出明确诊断。

多数学者认为在垂体腺瘤卒中诊断中头颅 M AI优于头颅CT,头颅 M RI是诊断垂体腺瘤卒中的最佳手段。李家亮等认为:头颅 M RI较头颅 CT要敏感,准确率更高,诊断急性垂体腺瘤卒中分别是为 90%和 26%,在诊断 SPAA时分别为 87%和 26%[4,7]。张华楸等也认为头颅 MRI与头颅 CT相比能清楚显示出血或梗死灶以及毗邻结构关系,对于确诊疾病,判断预后,掌握手术适应证及避免手术损伤,以及对 SPAA的诊断,及指导早期手术治疗,提高临床疗效和预后帮助很大[12,14]。Semple等报道 M RI还有助于对大部分垂体腺瘤卒中的病理类型做出准确的预测[16]。Xing等报道垂体冠状位增强 M RI对于隐匿性促肾上腺皮质激素微腺瘤的术前定位有很大帮助,对于隐匿性促肾上腺皮质激素腺瘤诊断准确率为 84.6%[2]。但对于高度怀疑是鞍内动脉瘤的患者应作全脑血管造影检查(DSA)。

关于垂体腺瘤卒中的诊断标准,一是:急性垂体腺瘤卒中的诊断标准[8,9]:①病程中有突发头痛恶心呕吐和(或)视觉障碍,眼外肌麻痹和意识改变等病史;②CT和(或)M RI检查提示垂体肿瘤,密度和 (或 )信号不均匀;③术中证实垂体瘤内有陈旧性出血。二是关于 SPAA的诊断标准[14]:①病程中除原有垂体腺瘤的临床表现外,无急性垂体腺瘤卒中病史;②CT和(或 )M RI检查提示垂体肿瘤,密度和(或)信号不均匀;③术中证实垂体瘤内有陈旧性出血。

7 垂体腺瘤卒中的治疗 主要有药物治疗、手术治疗和放射治疗,不同的类型有不同的治疗。对于垂体腺瘤卒中的保守治疗与手术治疗,手术时机和术后放疗等问题仍有争议。

目前对于垂体腺瘤卒中的手术治疗 ,多数学者[4,6,14,17]都主张采用经鼻蝶入路显微手术治疗,一致认为该手术方式既不牵拉脑组织又不影响视交叉的血供,操作简单,并发症少。Dubuisson等认为经鼻蝶手术不仅可以使视力 ,视野改善 ,降低卒中的致残率和病死率,而且还可以使卒中后垂体功能改善[18]。SPAA经鼻蝶入路手术组后视力恢复正常率及改善率均明显高于开颅手术组(P＜0.05)[4]。但垂体腺瘤卒中经鼻蝶入路显微手术治疗时,手术视野暴露不够充分。解剖学研究已证实,内窥镜提供的手术暴露优于手术显微镜,有了内窥镜的辅助,手术显微镜直线管状视野下无法看到的盲区得以克服[19]。马林等报道导航下内镜辅助经鼻蝶手术治疗急性垂体腺瘤卒中,手术定位准确,扩大了手术视野,手术安全及提高了肿瘤全切率,是处理急性垂体腺瘤卒中的理想手术方法[20]。导航下内镜辅助经鼻蝶手术可能是垂体腺瘤手术治疗的一种最新有效的理想方法。只有在肿瘤巨大且波及鞍上、鞍旁、或向额、颞部侵袭扩展或蝶窦发育不良者才采取额下或翼点入路,最大限度的切除肿瘤,但手术并发症发生率高。

8 展 望 至今对于垂体腺瘤卒中没有统一的临床分型,给统计垂体腺瘤卒中的发病率、制定合理的诊断治疗标准带来了一定的困难,需要继续研究制定统一的临床分型标准。对于垂体腺瘤卒中原因的研究较少,在基础方面的研究更是相当少,随着垂体腺瘤卒中原因在分子水平上的研究,将有望从分子水平去解释垂体腺瘤卒中的发生机制。对于垂体腺瘤的治疗存在的争议问题还没有一致意见,需要继续研究,但随着显微镜、神经内镜、导航技术等在垂体腺瘤组中手术治疗的应用成熟,手术治疗将会是垂体腺瘤卒中的主要治疗方法。

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