胃痞辨证用药体会

胃痞又称心下痞,是指胃脘痞塞,满闷不舒,按之柔软不痛,外无胀急之形为特征的病变。外邪内陷,饮食不化,情志失调,痰湿瘀阻,脾胃虚弱等均可致脾胃功能失调,升降失司,胃气壅滞而发本病。治疗上以调理脾胃,理气消痞为原则,但临床上因其虚实夹杂,寒热互结,阴虚湿热共存,痰湿瘀阻,失治误治等等,以致缠绵反复,而成痼疾,常法治疗难以取效,兹就先贤用药经验及个人诊治点滴体会,采撷如下,希同仁斧正。

1 理气消痞,调肝之用 胃脘痞塞,满闷不舒,理气消痞为其主要治则,然理气药多辛温香燥,故不可长期应用,中病即止,以免耗气伤阴,使实证转虚,虚证转重,临床运用理气药应遵循理气不耗气,理气不伤阴的原则,选择平和的理气调气之品,或理气药与养阴药伍用,尚应根据病变脏腑合理选择理气药,如肝郁气滞者,常用柴胡、香附、青皮等;脾胃气滞者,常用陈皮、厚朴、枳壳;肠腑气滞者,常选木香、槟榔、乌药等。

临床上除疏肝外,亦应注意敛肝,以调肝之用。如胃津不足或肝胃不和者,因久痞不愈,肝胃两伤,胃弱气滞,肝少滋荣,厥气横逆,而致虚实错见,多有脘痞牵及胸胁,每因情志怫郁而加剧,噫嗳较舒等症,经投疏肝理气药不效,此时已不能再用此类药劫伤胃阴,应疏敛并用,如佛手、白芍合用,或当用酸味养肝、敛肝,以制其横逆之势,使肝气不致犯胃,如石斛、沙参、玉竹、扁豆等,只有使肝疏泄功能正常,气顺则通,胃自安和,即所谓“治肝可以安胃”,亦“肝体阴用阳也”。

2 胃气壅塞,升降并调 因胃居中焦,与脾以膜相连,若脾虚不能为胃行其津液则胃痞,肝为刚脏,主疏泄,喜条达,若肝失疏泄,气机郁滞则木旺乘土也。胃痞与肝、脾关系最为密切,故“升降”者,即要降胃气,升脾气,调肝气,维系阴阳气机之平衡;胃者,阳土,润濡以降,百合、石斛、麦冬、天花粉之属;脾者,阴土,刚燥以升,以升为健,党参、白术、干姜、炙甘草之类;肝者,主疏泄,枳壳、香附、乌药、沉香等品,俾气机升降有常,而胃气方得安和。三者相互影响,互为因果。如木郁不能疏土,可致肝胃不和或肝脾不调;脾不升清,胃不和降,则升降气机壅塞,或逆乱失常,导致气滞中满;脾胃不和,则木可侮之,使气机乖常而生痞满。故总病机为气机停滞,脾胃升降失常,以胃气壅滞为重点。具体用药上,病在上焦,用旋复花、郁金、柴胡、降香;病在中焦,选用陈皮、枳壳、香橼皮、佛手;病在下焦,则选用乌药、槟榔、川楝子、小茴香;如需温而通滞,多用乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗;食停之痞,多见于胃痞之初,治用二陈汤加大黄、焦三仙、木香,大黄配木香可调整胃肠活动节律,促进胃肠排空。

3 顽痞除痰,通畅气机 临床上,一些积久不愈的顽痞,经多方医治无效,或辨证投药,虽能取效一时,但不日复发者,此时要想到痰,正如丹溪所云“百病中多有兼痰者,世所不知也”,如口干,口粘或呕出黏液,就是胃中有痰,因其常嵌入胃皱襞,不易搜剔,故难清除,如小胃丹或瓜蒌薤白半夏汤加减应用,可获良效;又如肝郁犯胃之候,而延久常发者,就有胶痰伏于仓廪。因肝胃不和,扰乱气机,升降失度,输化不清,聚浊为痰,凝滞于胃腑,痰气相搏,故每为情志诱发,惟恃疏和,不治其痰,病终不去,故用温胆汤或导痰汤辨证加减,每收捷效。

4 化湿宽中,复其升降 《兰室秘藏》曰“脾湿有余,腹满食不化”。湿为阴邪,易首先犯脾,困阻脾胃,阻遏气机,使脾胃升降功能失常,致痞满,治湿的同时,芳化、苦温、淡渗之品,均易伤阴。湿从热化,热易伤阴,故加用芦根之类,生津而不留湿,养阴而不敛邪,燥润相济;临床上,脾胃虚弱型(气虚及阴虚多见)胃痞,因脾失健运,胃失和降,气机壅滞,水谷精微反变为湿,湿浊内生,此时需燥化渗湿,如用厚朴、藿香、薏苡仁等,但胃喜润恶燥,若过用祛湿,反损及胃,故注意适可而止,如清热祛湿剂,适当伍用石斛、天花粉,甚或生地等阴分药,以求祛湿而不伤阴。湿热缠绵难愈时,于清利湿热药中少量佐辛热之品,如干姜,犹阳光之煦,阴霾自消,且少量干姜易于湿邪芳化而除,绝无助热留寇之弊。湿化则津气流通,脾胃升降复常;另外,寒湿壅遏内侵,或过食生冷,阳受湿困,温散当先,肉桂、沉香适量等份为末,开水冲服,效果不错。

5 阴虚湿盛,润燥相济 脾恶湿,今反湿盛,胃喜润,今反少津,当脾湿盛与胃阴虚相互错杂的时候,滋阴则恐助湿,燥湿则伤阴。燥湿与滋阴共进,似又自相矛盾,其实不然。燥湿之剂多入脾,养阴之药多入胃,滋阴药与燥湿剂并用,是各走其径,因此如益胃汤与二陈汤并用,每收脾胃两痊之效,不但并行不悖,且有相得益彰之效,要当用则用,以防脾胃各相违和而成痼疾。临证亦可少加一味生姜,走而不守,阴柔之剂得辛温之味,则布化而无滋腻之弊,又湿为阴邪,得阳始化也。要坚持滋阴制火,以润胜燥的原则,牢记叶天士“慎用苦燥劫伤胃汁”之告诫。

6 久痞不愈,燮理阴阳 胃痞中,萎缩性胃炎居多,多数医家认为“阴伤者十之八九”,这也很片面,本病阴虚者多见,气虚者恒多,脾胃虚寒者亦复不少。温中补阳以健脾运,养阴和络以润胃,常从阴中求阳,所以《临证指南》有“阳明燥土,得阴自安”之说。临床上如症见胃脘痞满日久,烧灼,嘈杂,不知饥,身体瘦,舌红少苔之阴虚,用黄精伍党参、淮山药益脾润肺,山楂伍芍药、甘草酸甘化阴,佐黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳,助运化;如症见痞满,晨宽暮急,喜温喜按,面色萎黄,大便清溏,舌淡苔白,属阳虚者用金匮肾气丸加减温运助阳;如气阴两虚,津气俱伤,即肝阴虚及胃气亏虚者,既有阴津不足之证,又有神疲,气短,音低,头晕等气虚一面,应取酸甘柔润之法,不用或少用酸甘润的纯阴厚腻药,如用石斛、玉竹、沙参等,同时伍用补气的太子参、党参、白术、黄芪等,即“阳生阴长”之意。亦可伍用扁豆、葛根、升麻养胃阴鼓胃气,滋而不腻。防止“滋阴而忌温燥”,以求得阴阳平衡,气血调和,胃痞自除。

7 痞满兼痛,调和气血 脏腑以通为用,气血以通为贵。人体的气机升降运动,有赖于血气的推动,否则,气血瘀滞,气血失和,则脾胃升降失序,传化无由而壅塞成痞。然临床上徒理气益气,气机仍难通畅,从气论治,时效时罔效,是因拘泥于理气,忽视了理血这一重要环节。“疏其血气,令其条达,乃致和平”,只有气血同治,升降并调,相辅相成,疏达开通,使病邪得去而元气自复,清阳得升而浊阴得降,则痞满可除;叶天士有“初病气结在经,久病血伤在络”之说,现今医者又认为虚寒夹瘀临床较多见,宿痰阻络,活血应参合温散,故结合以上几点,古方游仙散合血府逐瘀汤,或丹参饮、失笑散合良附丸,及三七、元胡、郁金、金铃子、枳壳等。只要辨证准确,则效如桴鼓。当然临床也有胃热之痞,可用赤芍、丹皮清血热,血热清,胃热亦清。

8 痞满纳呆,健脾益胃 脾与胃相表里,一升一降,阴阳相济,共司消化,为气血津液之源泉,而健脾益胃为治胃痞之基础。脾与胃在生理和病理上相互影响,若脾胃虚弱,纳运失司,气滞不行,气血衰少,则痞满纳呆。是故临床上胃痞非尽是实证,多因虚而发,消导之法常治之无效。虚者有在脾在胃之分:在脾为脾失健运,胃钡餐造影检查示胃动力低下,蠕动缓慢,排空延迟,虽痞满能食,但餐后加重,治用香砂六君子汤加紫苏、厚朴;在胃者多因胃津匮乏,致濡润顺降功能失常,空腹尚能自全,而进餐后糜化濡和之力不胜,致中焦痞满。胃镜检查胃液匮乏,消化水平低,特点为不知饥饿,食之无味,治用沙参麦冬汤加炙枇杷叶、石斛、黄精,或加用酸甘敛阴之乌梅、山楂、木瓜开胃进食,增进化源,改善营养,而取得疗效;除此之外,临床还常见一种情况:肝郁犯胃,克伐日久,胃气必虚,若投以疏肝之剂不应,则应想到以补中为主,此类患者既有胃脘胀满疼痛,因情志怫郁加剧之象,又有痞满日久不愈,喜按,食少,神疲乏力等中虚之症。故古人有“治肝不应,当取阳明”之说,用六君子汤合当归芍药甘草汤补中抑木,每能见效。另外,熟地、阿胶、血竭、乳香、没药之类胃气虚者当慎用或不用;党参、白术、黄芪可配防风、陈皮,使之补而不壅。

9 寒热并用,苦辛通降 因胃痞多虚实夹杂,寒热互结,故治当补消并用,虚实合治。半夏泻心汤为寒热并用,辛开苦降之代表方,亦即治痞良方,可择机选用。现代医学研究,清热药能消除幽门螺杆菌,如公英、黄芩、黄连等,防止胃痞复发;且阴虚火旺者,少佐之,有泄热存阴之效,要注意适可而止。因痞之热多在脾胃虚弱,气滞血瘀基础上产生,为防苦寒败胃,可配辛热之干姜、良姜等以牵制之。临床上见到的胃热痞痛(胃热肠寒型多见)患者,胃部怕冷,不敢吃冷食,喝冷饮,可于寒凉药中加入一点热药或走窜药,才能纠正热邪对寒凉药的格拒之性,从而发挥解热作用,如栀子、黄连配干姜、生姜、川芎、香附等。临证时注意配伍必须精当,用量比例至关重要,要在细微处追求至臻疗效。

总之,胃痞的治疗,须“谨守病机,各司其属”探其病所在而治之,以求其气机通畅。胃痞多本虚标实,应通补兼施,补而不碍气机,调气而不伤正,慎用开破之品如三棱、莪术等。临床上,多种证型互存,既有痰、湿、瘀等病理产物的堆积,又有气血阴阳的失调及脏腑功能的失衡。虽与肝、脾、胃关系密切,但也能见到肺气不宣者。治疗中,既有泄心火以折肝火之有余,也有煦肾火以扶中州之不振者。所以说,既要有四诊八纲,也要有中医整体观念,不拘泥于一法一方。有是证用是方,有是证用是药。

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