结核性腹膜炎1例误诊分析*

张长山 乔 亮

(中国人民解放军第150中心医院，河南 洛阳 471000)

男性患者，19岁，学生，因“发热1+月伴右下腹痛20+天”于2010年6月28日入院。现病史：一月前，患者无明显诱因出现发热，体温最高达40.3℃。自20+天前患者出现右下腹痛疼，呈持续性发作，并逐渐加重。在外行抗感染治疗，效果欠佳，体温基本维持在40.0℃左右。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等病史。入院查体：T：40.3℃ P：124次/分R：22次/分 BP：130/70mmHg 心肺查体未见明显异常，腹部平坦，右侧腹肌较紧，右下腹麦氏点区域压痛明显，反跳痛(±)，未及明确包块，肝区叩击痛(+)，移动性注音(-)，肠鸣音基本正常。相关辅助检查：血常规：WBC：23.90×109/l；血沉: 38mm/h；肝功能：r-GT: 123u/l、AST: 123u/l、ALT: 209u/l；胸部正位片：右侧胸膜肥厚粘连，少量胸腔积液；腹部彩超：考虑阑尾周围脓肿，肝被膜下脓肿？胸腹CT平扫：膈下脓肿、胸水、胸膜肥厚、脾大；HBSAg(-)、HCV-Ig(-)、HIV-Ig(-)；肺达试验(-)。

入院后患者大部分时间仍处于高热状态，体温波动于38.3-40.0℃之间，二联广谱抗生素应用效果欠佳。经全院相关科室会诊考虑：慢性阑尾炎穿孔伴阑尾周围脓肿形成合并膈下脓肿可能性大。而且一致认为患者持续高热，辅助检查提示腹腔脓肿，具备剖腹探查手术指征，视术中情况，可取组织活检病理检查以明确诊断。遂于2010年7月3日在全身麻醉下行手术探查诊疗，术中所见：大网膜成饼状与腹壁粘连致密，钝性分离见结肠肝区、肠壁、胃前壁以及肝脏脏面与腹壁之间有大量坏死组织，灰白色，呈干酪状。横结肠、胃窦部与腹壁之间有一脓腔，吸出黏稠无臭味白色脓液约60ml，伴坏死组织。小肠及其系膜满布粟粒状结节，肠系膜淋巴结肿大。常规病理回示：腹腔结核合并化脓性改变。即转结核病防治所行正规抗结核治疗，患者病情逐渐恢复。

讨论

腹腔结核因其临床无特异的症状、体征和辅助检查，临床上误诊已屡见不鲜。综合本例患者临床症状和体征及病理结果进行回顾性分析：①患者持续发热一月左右，且多为高热，加之过于依赖辅助检查，导致了术前误诊为慢性阑尾炎和或膈下脓肿。②一般认为腹腔结核多继发于肺结核或体外其他部位结核病灶，然患者肺部X线检查无明显结核征象。③腹腔结核的原因不明，发热症状多以低热和中等热为最多，少见有持续高热。④腹腔结核血常规化验，白细胞计数多正常，然患者白细胞高达23.90×109/L。⑤院外及入院后抗感染效果不明显，然未引起足够重视，诊断性抗结核治疗搁浅，以及没有进一步做PPD试验或胸、腹水化验等必要检查来辅助诊断等。

通过本例患者的误诊教训提示我们医务工作者在日常工作中不能拘泥于书本，盲从于辅助检查，一定要善于观察，勤于思考，才能不断提高自我的诊疗水平，更好的服务于广大患者。