脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复训练及心理护理*

于 瑾

(新泰市第二人民医院,山东 新泰 271200)

脑梗塞引起假性球麻痹致吞咽困难的患者不少，假性球麻痹症状[1]与球麻痹相似，但讲话困难与吞咽困难更明显，讲话缓慢而带鼻音，咽反射存在，常伴有强哭强笑等情感反应，掌颏 反射与吸吮反射阳性以及锥体束病征等。假性球麻痹患者发病后会出现一些心理变化：①恐惧，对疾病不了解，对疾病愈后不乐观。②绝望，对疾病的治疗无信心，担心自己会成为一个残疾人，人生的意义到此结束。③烦躁焦虑，主要因为进食障碍，造成饥饿、紧张，以及对职业、家庭老人及孩子生活的忧虑。④担心，担心自己成为社会和家庭的负担。悲观失望、情绪不稳，对未来的生活丧失了信心。为保证病人营养的供给，避免吸入性肺炎和营养不良的发生，我科采用吞咽康复训练和心理康复措施 ，对脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的患者进行了康复护理的同时，针对性进行心理护理， 现将结果报告如下：

1 临床资料

一般资料6例均为皮层脑干束损伤，未累及延髓吞咽中枢，其中男4例，女2例，年龄51～78岁，平均64岁。所有病人咽反射均存在，伴有病理性脑干反射及情感障碍等。吞咽能力分级标准：重度：完全不能经口摄食；中度：一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度：轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常：具有正常摄食吞咽能力。

1.2病例中轻度3例、中度1例、重度2例，重度中第2次脑梗塞1例。6例均意识清醒能合作，可保持坐位，具有咳嗽能力，吞咽康复训练时间1个月，同时配合脑细胞活化剂、中药等治疗。护理上做好口腔护理，保持口腔清洁，配合吞咽康复训练，针对性的进行心理护理。

2 康复训练方法：

2.1轻度 能咀嚼，但不能用舌向口腔深处送进食物，可用汤匙将少量食物送至舌根处，让病人吞咽，偏瘫患者食物堆积于瘫侧颊部内侧或由瘫侧口角流出，故应向健侧送入1/4勺食物，待患者完全咽下，张口确认无误后再送入食物，量由1/4勺渐增至1勺，并保持环境安静，不作任何处置，不说话，避免患者因分散注意力而引起呛咳，拒绝继续进食。注意进餐应缓慢，对呛咳患者缓解其紧张情绪。

2.2中度 进食前应放松心情，进食时让患者坐直或靠背架或头稍前倾45°左右，使食物由健侧咽部进入食管，或将头部轻转向瘫侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入。先喂1勺温开水润滑口腔、食管，同时试验病人吞咽功能，如吞咽顺利，可先喂1/4勺稠粥至健侧舌后方，指导病人用舌搅拌食物，抬起舌头。舌顶上腭，教病人先有吞咽意识，后做吞咽动作，病人完全咽下食物后停10S，检查口腔，已排空食物，再喂1/2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如病人发生呛咳时宜暂停进餐，呼吸完全平稳时，再喂食物。若50秒后病人仍呼吸急促、呛咳、不能平静，则停止进餐。中度吞咽困难病人，咽部吞咽反射减退，吞咽时 食物 流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸时可轻叩其后背或气管内吸引等，防止吸入性肺炎发生。

2．3重度

不能顺利进任何饮食。①舌肌的运动训练，用湿纱布 住舌头引导它向各个方向运动，上抬、卷曲，顶上腭，有力量时可用压舌板给抗阻，以强化肌肉力量，扩大可动性。②软腭的训练：张口后压舌板压舌头，用冰棉签在软腭上做快速摩擦，刺激软腭、咽部引起吞咽，嘱病人发“啊、喔”声音，软腭就会自动抬高，有利于吞咽。③喉肌的训练：用手指握喉结上做上下活动，点头空吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音，有利于咽缩肌开放。④进食训练：体位，取坐位或45°半卧位，颈部前屈，防止误咽，易诱发吞咽反射，进食量从少到多，从3～5ml开始，逐渐增加，一口食物多次吞咽，除去咽部残留物。

2.4心理护理

医护人员必须具备良好的心理素养 崇高的理想、稳定的情绪、良好的性格，敏锐的观察、坚强的意志及善于沟通的技巧。提供舒适、安全的环境，减轻患者对环境不适应造成的心理负担，提高心理护理的质量。 与患者建立良好的护患关系，对患者进行言语沟通的同时，进行非言语的沟通:目光的接触、身体的接触及保持微笑都可让患者感到可依赖及心理安抚，消除焦虑抑郁情绪。 每天一定时间内与患者一对一的谈话。在开始时可能会遇到自问自答的结果，但不要放弃，在逐步的接触中了解患者的内心活动，提出患者感兴趣的问题，有的放矢地采取有效的护理措施，根据患者的不同情况，选用不同的沟通方法。同时有计划的对患者进行语言训练，重复多次，耐心解释，多鼓励患者交谈，使患者最大限度地恢复语言功能。还要鼓励患者把自己的情感表达出来，减轻心理压力。

对患者进行必要的思想教育与健康教育，树立正确观念，了解自我康复的重要意义，以积极配合治疗，自觉进行吞咽的功能锻炼及语言功能的恢复训练。

争取患者家属的支持，使家属对其更加重视、细心照顾，并满足患者心理需求，多陪伴患者，使其始终感到家庭给予的温暖，消除悲哀孤独感、无价值感、被遗弃感。

2.5食物选择

要求食物外观能引起患者食欲及有利于吞咽的食物。吞咽饮食训练使用食物有4个阶段。首先，确认吞咽能力，从果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固形食物开始，逐渐增加固体食物。原则上是经口摄取与输液或鼻饲并用，以满足患者机体的营养所需。

根据吞咽功能恢复状况对饮食训练疗效进行评价 ①显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验提高1～2级，营养状况良好，无并发症。②有效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验提高1级，营养状况良好。③无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在3级以上。结果：经过系统吞咽功能康复训练，显效4例(66%)，有效1例(16%)，无效1例(16%)，总有效率为83%。

3 讨 论

以往解决脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题均采用鼻饲方法，缺乏积极的吞咽康复训练，而脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现为肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下，针对上述原因，以能获得经口摄取为目的，早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好，此时尚未忘记自已的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负 担，针对脑梗塞患者的心理应激状态，在进行必要的医疗护理的同时，采用有效的心理护理，使患者消除不良的心理因素，增强自我康复意识，提高信心，主动配合治疗，从而促进患者康复、提高其生活质量。

[1] 王军 .老年脑卒中患者吞咽困难的护理[J].护理学杂志, 1998, 13 (4)∶255.