完全胃肠营养38例护理体会*

罗红梅 王保凤

(临沭县人民医院，山东 临沭 276700)

完全胃肠外营养(TPN)是指病人每日所需的全部营养素，经外周静脉或中心静脉供给。我院普外科自2007年6月～2009年6月对38例围手术期或危重患者，采取TPN，现将其护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者38例，男22例，女16例。年龄26～76岁，平均51.4岁。疾病种类包括：肠瘘、复合伤、直结肠癌、肠梗阻、胃癌、肝癌、短肠。TPN治疗最长3个月，最短7天，平均24天。

1.2方 法

1.2.1插管途径：(1)7例经锁骨下静脉穿刺插管：选择在锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨内1/3与中1/3相交处的锁骨下缘1～2cm处进针。先用注射器试探性穿刺，针尖指向锁骨内侧上缘，与胸壁成30度角。(2)12例经锁骨上行锁骨下静脉插管：在胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各1cm成夹角的1/2处进针。(3)11例经颈内静脉或颈外静脉途径，因颈外静脉显露，穿刺成功率高，并发症少，较常用。(4)8例经周围静脉行中心静脉插管：经上臂肘窝贵要、肘正中静脉途径，本方法的优点是穿刺操作简单、安全。

1.2.2导管选择 采用德国B．BRAUN公司生产的CAVAFIX45cm、75cm、单腔静脉导管；美国ARROW公司生产的中心静脉导管16GA、20cm等。

1.2.3TPN的监测配置与保存 营养液根据病人情况配制而成。设有专用的配置间，备有空气消毒装置，过滤装置。营养液现用现配，暂不使用时则储存于4℃冰箱内。24小时内输完。

1.2.4TPN的监测(1)完全胃肠外营养病人开始前行血、尿常规、血生化、肝、肾功能、空腹血糖、血脂等检查。(2)密切观察生命体征，准确记录每日体重及24小时出入液量。(3)初期每1～2天检测血钾、钠、氯、钙、磷，肝肾功能每周检查1次。(4)血糖最初3天每天测定一次，以后每3～4天检测1次。尿糖开始每6小时1次，(+)可不作处理，(++)以上应及时通知医生。(5)动脉血气分析，开始3日每日1次，以后每周1～2次，以了解血氧、PCO2和酸碱平衡情况。(6)留24小时尿测定氮平衡、肌酐及电解质。

2 结 果

本组患者应用TPN发生并发症5例。其中导管并发症2例，胸腔积液1例，败血症1例，血栓性静脉炎1例。代谢性并发症3例，包括高糖唐血症2例和低血糖症1例。

38例患者的TPN治疗，获得了比较好的效果。与同期住院的其他患者得比较，手术前后体重、营养及精神状态明显改善。缩短了住院时间。

3 TPN的护理

3.1心理护理 向患者做好解释工作，说明完全胃肠外营养支持的必要性、重要性；告知患者应用TPN的原因、必要性、应用方法、可能出现的不适及需要配合的事项，取得患者得充份配合。指导患者出现那些情况需要及时通知医护人员。同时妥善解答病人提出的各方面的问题，以消除患者的顾虑和恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗，提高置管的成功率，减少并发症的发生。

3.2导管护理 严格无菌操作程序，输液管道每日更换，导管处敷料每日或隔日更换一次，如局部有外渗、出血或出汗过多等，随时更换。具体换药方法：用0.5%强力碘与75%酒精组合消毒穿刺点、管道及周围皮肤，直径要超过3cm，然后用浸有碘伏的明胶海绵覆盖，再用透明敷料盖好后加宽胶布固定。每次换药时应注意观察穿刺点局部有否红、肿、痛、脓性分泌物等炎症反映，观察导管的长度有否脱出或更进入、导管固定是否牢固，如有松脱应及时用胶布固定，以防脱出及打折。对置管时间长、穿刺点发红、有分泌物或不明原因发热者，应警惕有感染的可能，须在导管入口处每周作两次棉拭子培养。疑有感染时应及时拨管，并剪下导管尖端2cm送做细菌培养，以作为治疗护理的参考依据。

3.3输入TPN时的护理，必须确保静脉插管的位置在静脉内，输注速度应按医嘱要求匀速进行。按计划匀速输入营养液，有利于营养成份的吸收和利用。过快输注可产生代谢性并发证(如高糖高渗性非酮性昏迷)。过慢输注则不能完成当时输入量，达不到病人当日的热量要求。如突然用无糖溶液，可因体内胰岛素过多引起低血糖。该管道只能用来输注TPN液，不可用于其它输液、输血、抽血等用途，输注过程中应密切观察，严防空气进入输液系统。

3.4TPN患者的病情观察 观察患者的生命体征，临床表现和及时检测血糖、电解质、氮平衡等指标情况，警惕高血糖或低血糖的发生。患者如果出现尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛、嗜睡等不适情况，可能是滴速太快所致。出现高糖性脱水如不及时纠正可导致昏迷，甚至死亡。患者如果面色潮红，呼吸深快，重者呈淡漠、嗜睡等神志改变，可能是出现了代谢性酸中毒。因此在输液过程中应该经常询问患者的情况，倾听患者主诉，以便及早发现，及早处理。

3.5预防并发症的护理 使用TPN治疗应严格掌握适应证[1]，准确评估患者机体状况。医护互相配合，及时沟通。根据病情的变化，确定个体化的治疗方案和TPN配方。从营养液的配制、储存到插管及输注的全过程，都必须严格、认真执行无菌技术操作。密切观察输液过程的变化，准确掌握各种检验数据，保证TPN的效果。另外由于患者长时间不能进食，长期卧床，抵抗力比较低，应该做好基础护理，如口腔护理、定时翻身拍背等护理措施，预防口腔、肺、泌尿系及皮肤等并发证的发生。

3.6停止TPN的护理 患者能够通过其它非肠外营养途径摄取足够的营养时，TPN护理方可停止。护理人员要准确记录患者的饮食量。并为患者提供合理的饮食方案。

4 护理体会

TPN的临床应用,方法简便,经中心静脉或周围静脉输入,不良反应少。为预防和减少并发症的发生,护理人员应把好“三关”：即导管质量关，技术操作关，合理营养液配方及正确的配制输注方法关。做到三个“了解”：了解并发症发生的原因，了解临床表现，了解处理原则。做到经常巡视，及时发现，定时监测各项化验指标。

[1] 王新波，肿瘤病人营养装态分析的进展[J].中国实用外科杂志，2003.2-114.