全直肠系膜切除联合单吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用*

王丽峰

(泰山医学院附属泰山医院，山东,泰安 271000)

直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤,发病率有逐年增高趋势。其中中低位直肠癌占全部病例的3/4[1]。随着人们对生活质量要求的不断提高,直肠癌患者的保肛愿望也越来越强烈。低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生存质量兼顾。因此,外科手术既要做到尽可能地根治肿瘤,又要尽可能地保留肛门,维持盆腔脏器功能[2]。近年来通过研究发现直肠癌下缘浸润达1cm者占10%,达2cm者不到3%,当前国际上认为肿瘤远段的切除以>2 cm为宜[3]。2006年7月至2008年7月我科应用一次性弯管消化道吻合器械(苏州法兰克曼医疗器械公司)在全直肠系膜切除( totalmesorectal excision, TME)的基础上完成中低位直肠癌保肛手术85例。现就其适应证、手术的根治性、方法和疗效加以探讨。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男58例，女27例；年龄18-83岁；中位年龄64.5岁。 全部为中低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘5cm左右,肿瘤直径2～5cm,浸润粘膜下层至全层,但未有盆壁转移)；组织学分型:管状腺癌48例,乳头状腺癌15例,粘液腺癌14例，未分化癌8例。按Dukes分期改良法:A期14例，B期49例,C期22例。术后病理检查切缘均为阴性。

1.2治疗方法 ①术前准备:术前3 d口服庆大霉素、甲硝唑片,术前一天口服50%硫酸镁25克，5%葡萄糖盐水2 000 ml,彻底清洁肠道。②手术方法:病灶的游离及淋巴结清扫遵循直肠系膜全切除(TME)的原则,即完全切除盆腔脏层筋膜包裹内肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织。在骶前间隙盆腔脏层筋膜背侧锐性分离,保持盆腔脏层筋膜完整。远端系膜切除长度距肿瘤>5 cm。于预断处切断乙状结肠,将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。在肿瘤远端距病灶下缘3.0 crn处用荷包钳作荷包后切断病变灶。用苏州法兰克曼医疗器械公司生产的32mm弯型吻合器行端端吻合。退出吻合器检查远近两端的切割圈是否完整。于骶前放置橡胶引流管后重建盆底腹膜并依次关腹。

2 结 果

85例均完整切除直肠系膜,无手术死亡, 手术后发生吻合口瘘2例(2.3%), ,因吻合口位于腹膜反折以下,无腹膜炎体征,经过骶前橡胶引流管引流约2周后愈合。吻合口狭窄3例(3.5%),经定期扩肛后缓解;术后患者肛门括约肌功能良好。

3 讨 论

3．1全直肠系膜切除术(totalmesorectal excision,TME)也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferentialmesorectal excision,CCME)是目前治疗中低位直肠癌的标准手术, 1982年首先由英国医生Heald提出[4]。TME使局部复发率显著降低(6% )、5年生存率明显提高(68% )、保肛率的增加,使患者生活质量显著改善[5],故TME已被作为直肠癌手术的“金标准”。

3．1．1TME定义为直视下锐性完整切除直肠及其系膜,并保证切缘阴性。TME的手术原则:(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离;(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损;(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少5cm,肠管切除至少距离肿瘤远端2cm。凡是不能达到上述要求者,均不能称作全直肠系膜切除术[6]。

3．1．2TME的适应证:TME主要适用于无远处转移T1～T3的直肠肿瘤,且肿瘤未侵出脏层筋膜,大多数适合低位前切除者基本上适用于TME。对于肿瘤较大,侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨者,TME已失去了原有意义[7]。

3．1．3TME的优点 ①降低局部复发率;②提高保肛手术成功率;③提高手术后的泌尿生殖系统功能，尤其是保留植物神经的TME;④提高术后5 年生存率。

3．2吻合器技术作为一种先进的手术技术,可帮助结直肠外科医生顺利完成以往手法操作难以做到的低位或超低位的结直肠吻合,为低位直肠癌患者提供更多的保肛机会,明显降低术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。

3．2．1吻合器的优越性 吻合器具有操作简单、吻合成功率高、手术安全、手术时间缩短和并发症少的优点[8]。本组85例直肠癌手术,应用吻合器完成了保肛手术。从而提高了患者的生存质量,而且应用吻合器后手术时间明显缩短。

3．2．2应用吻合器的注意事项 ①吻合器的大小要与患者的肛管直径相适应,如果吻合器过粗,拉出肠管吻合口时易撕裂吻合口;吻合器过细会出现吻合口不严密引起肠瘘以及术后吻合口狭窄；②操作要轻柔，避免撕破肠壁引起出血或肠漏；③肠壁周围组织要清理干净，以免将周围组织误夹到吻合器中,引起钉和不牢从而导致吻合口漏的发生；④吻合完成后,立即检查吻合器上下两个切除圈是否完整，同时检查吻合口是否严密及有无出血。

3．3 并发症及防治

3．3．1吻合口狭窄 本组吻合口狭窄发生率为3.5%。其原因可能为:①所选用的吻合器型号偏小;②吻合时两端夹杂较多的系膜等结缔组织。初始吻合口狭窄为功能性的,长期可造成器质性狭窄,因此,手术后早期扩肛, 促进肠蠕动,防止狭窄。

3．3．2吻合口瘘 本组吻合口瘘发生率为2.3%,远低于手法吻合的5%～10%左右。我们体会导致瘘的发生可能与如下因素有关:(1)远切端肠管血运不良,如行TME时, )肿瘤位置低，直肠系膜包括血管全切除后发生远端肠管血运障碍。(2)吻合口张力过大。(3)吻合器使用不当,造成肠壁撕裂或吻合口闭合不严。(4)低位TME难度较大,导致手术时间过长。(5)低位直肠癌TME相对创面较广、渗出多,容易发生盆腔积液而并发感染。只要引流通畅都可以自行愈合而不需要禁食及应用抗生素。

综上所述, TME术式基础上应用弯管消化道吻合器与荷包钳用于低位直肠癌保肛手术行结肠-直肠低位吻合符合直肠肛门生理要求而且安全可靠,可提高吻合成功率和保肛率,降低并发症,疗效显著、经济、实用。是广大结直肠外科医师治疗低位直肠癌的首选。

[1] 郁宝明.低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望[J].中华普通外科杂志,2002,17(7):389.

[2] 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势[J].中国实用外科杂志, 2005, 25(3): 129-130.

[3] Paty PB. Ccohen AM. Therole of surgery and chemoradiation therapy for cancer of rection.[J]. Curr Probl Cancer, 1999,23 (5):233-249.

[4] Heald RJ,Husband EM,RyallRD.Themesorectum in rectal cancesurgery-the clue to pelvicrecurrence [J]. Br JSurg, 1982, 69(10):613-616.

[5] CormanML著,吕厚山,译.结肠与直肠外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2002: 705.

[6] 万德森.大肠癌[M].北京:中国医药科技出版社,2004.96

[7] 顾晋.全直肠系膜切除术[J].中华外科杂志,2004,42(15):950.

[8] Griffen FD, Knight CD. Results of double stapling procedure in pelvie surgery [J]. World Surg, 1992,16(2):866