起搏器置换术后感染内外科合作成功处理1例

纪 军,何胜虎,朱亚彬

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225001)

患者,男,60岁,因“起搏器植入术后8年,胸闷、头昏3个月”入院。8年前因“Ⅲ度房室传导阻滞伴阿斯综合征”于本院在右锁骨下行VVI起搏器(美敦力SVVI103)植入术,术后8年来一般情况良好。本次于3个月前出现胸闷、头昏,来本院查心电图示:起搏器频率缓慢而固定,50次/min,感知不良,考虑起搏器电池耗竭。在心导管室行起搏器更换术,术中见原起搏器囊袋正常,无渗出,测起搏导线参数:R波高度12.5 mv,斜率>4.0 v/s,阻抗353 Ψ,阈值0.5 V,将新起搏器(圣尤达2402 L)与原起搏导线连接,置入原起搏器囊袋,分层关闭囊袋与切口。术后予阿莫西林克拉维酸预防感染,1周后拆线,切口愈合:Ⅰ/甲,给予出院。

出院后10 d出现切口局部皮肤红、肿、痛,患者未重视,自行给予食用白酒涂抹,效果不佳,并出现切口渗液,遂收住院。入院查体:右侧锁骨下切口皮肤破损3 cm左右,局部少量黄色分泌物,囊袋周围红肿,无波动感,无畏寒、发热,诊断考虑为起搏器切口感染。在临时起搏器保驾下,取出永久起搏器,将起搏电极尾端置入碘伏中浸泡10 min,剪除电极尾端,并将其缝合固定于筋膜上,碘伏浸泡囊袋,75%酒精反复冲洗后逐层缝合囊袋,置引流条1根。将起搏器用环氧乙烷消毒严格后,在左侧穿刺锁骨下静脉,置入新起搏电极导管(圣尤达1 646 T),并作一大小适中的起搏器囊袋,将重新消毒后的起搏器与起搏电极导管连接牢靠后置入囊袋中,缝合固定于筋膜,逐层关闭囊袋。原感染切口分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染,根据药敏结果选择敏感抗生素左氧氟沙星0.4 g静脉滴注,每天1次,替卡拉宁0.2 g静脉滴注,每天2次,共4周,右侧切口仍然不能愈合,并有黄色分泌物流出。再次局部清创,术后根据药敏选择万古霉素0.5 g静脉滴注,每天2次,加强抗感染,并反复局部换药,治疗12周后,切口仍不能愈合,仍有黄色分泌物流出,分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染。

经与患者及其家属充分沟通,知情同意,在体外循环下行起搏器电极拔除术:经右前外侧切口入胸,经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环,切开右心房,发现右房扩大,三尖瓣环扩大合并返流,原起搏器电极附着于右心室内,直视下拔除永久起搏器电极导线,从右侧原起搏器囊袋切口处拔除,对三尖瓣行Devaga成形术,右心房折叠术,术中顺利,术后继续予万古霉素抗感染,1周后右侧囊袋切口愈合,无分泌物,无红肿痛,痊愈出院。随访至今,恢复良好。

讨 论:起搏器术后切口感染是埋藏式起搏器植入术的常见并发症之一,与术中无菌操作、手术时间、切口暴露时间过长、电极安放张力过大造成局部组织长期受压以及机体免疫力下降等因素有关。国内报道发生率为10.1%,国外文献报道发生率为0.13%～19.9%。

目前取出起搏系统的方法主要有3种:①直接人工牵引拔除:对于植入时间不长,一般三个月以内的患者,因电极尚未被纤微组织紧密包裹,可采取此方法。②血管内反推力牵引法:对于植入时间较长的患者,一般3个月至1年,此时电极已被厚厚的纤维组织包裹,直接牵引拔除风险很大,取出时可造成心肌撕裂、三尖瓣损伤,故可采用此方法。过程如下:局麻下切开皮肤破溃处,分离出电极导管。选择与电极导管内径相匹配的锁定钢丝,X线透视下将其送至电极导管远端后固定卡牢。在锁定钢丝的引导下,用Byrd双层套叠式扩张鞘管交替推进至导线的远端电极处,钝性分离血管和心腔内电极导管,在手动牵引锁定钢丝和内层扩张鞘管的同时,导线与心内膜脱离,取出电极导管,此方法取出成功率较高,但由于种种原因,目前国内缺少这种器械,故临床上使用率不高。③外科开胸取出起搏系统:对于起搏器植入时间超过1年或行起搏器更换后发生感染的患者应采取此方法。