下鼻甲外移在鼻内窥镜手术中的应用

蔡有军

(江苏省仪征市中医院,江苏仪征,211400)

内镜技术应用鼻腔和鼻窦外科手术,其成熟理论及确切的临床疗效得到充分肯定。其中对鼻腔解剖结构及生理功能正确认识是鼻内镜手术的关键。作者在3年中,对鼻息肉鼻窦炎的内窥镜手术,均实行下鼻甲外移,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

2005年2月～2008年3月作者共行鼻息肉鼻窦炎内窥镜手术195例(330侧),其中男113例,女82例;年龄 18～74岁,平均 39岁;病程8个月～30年,平均 4.3年;单侧48例,双侧 141。按照1997年海口会议标准进行分期,Ⅰ型1期16例(26侧)、2期 16例(28侧)、3期 18例(35侧),Ⅱ型1期27例(35侧)、2期26例(30侧)、3期35例(63侧),Ⅲ型57例(114侧)。

用stryker硬性鼻内镜,采用局麻或全麻,鼻腔有较大息肉者,先摘除息肉以暴露下鼻甲,在下鼻甲表面用1%丁卡因加适量1∶1 000的肾上腺素做表面麻醉约5 min,在0°内窥镜下,下鼻甲前端游离缘,用5号针刺入黏膜下,并继续向后刺入,直达下鼻甲后端,但勿刺破黏膜,边注射1%利多卡因边退出,直至针尖退出为止。注射利多卡因量勿过大,以免影响操作。在注射点用棉片压迫5 min后,在下鼻甲与鼻腔附着部用剥离子向下,自内侧面按压,使下鼻甲骨折并外移。先下鼻甲前端,后下鼻甲后端,重点是泪突和筛突处,即下鼻甲内侧最膨隆处。参照messerklimyer鼻内镜手术方式进行,根据病情及CT所见,由前向后行筛窦开放术,扩大上颌窦自然开口,视病变扩大额窦口及蝶窦口。对92例伴有鼻中隔偏曲的予以矫正。术后抗炎对症治疗,定期复诊,及时处理术腔,定期随诊1年以上。

疗效评定标准:参照1997海口鼻内镜鼻窦炎手术疗效评定标准[1]。

结果:本病例随访1年以上,330例中治愈248例,总治愈率75.1%,其中Ⅰ型1期、2期,Ⅱ1期、2期共119例,治愈率97.5%。

2 讨 论

随着鼻内镜外科的不断发展和相关理论建立,使鼻窦炎鼻息肉的临床治愈率得到明显提高。多数学者认为,鼻窦炎鼻息肉手术疗效受多种因素影响,其中术者的操作技术占有重要的位置。因为手术操作的成功与否,直接影响鼻内镜鼻窦手术的疗效[2]。影响术者操作技术重要一条,就是对鼻腔解剖结构及其生理功能了解的程度和深度。鼻内镜下的鼻息肉鼻窦炎的手术对中鼻甲的重视屡见报端,因为中鼻甲是鼻内镜鼻窦手术中引导,避免发生严重并发症重要的解剖标志[3-4],但对下鼻甲报告甚少。作者认为,鼻腔是一个完整系统,任何解剖结构都具有其独特生理功能和解剖学上的意义。作者认为在鼻内镜鼻窦手术中,下鼻甲理应受到重视。下鼻甲是鼻腔重要的结构之一,简要说具有以下几方面功能:①调控空气流量,对吸入的空气进行加湿、加温以及过滤;②维持正常的鼻阻力,特别是下鼻甲前端;③下鼻甲黏膜有大量的分泌腺和分泌细胞,形成黏液毯,这是维持鼻腔生理功能基础;④下鼻甲黏膜分泌IgA参与鼻黏膜免疫系统的保护功能,稳定鼻-鼻窦的内环境[5]。从解剖学上讲,下鼻甲是3个鼻甲中最大者,在鼻内镜下最易识别。就是对鼻窦炎Ⅲ型患者,因鼻腔长期受息肉挤压,组织结构萎缩变型,但在去除大块息肉后,下鼻甲也容易识别。上鼻甲上缘(即附着部)薄而不齐,前中1/3交界处有一突起为泪突,紧贴泪突之后另一突起为筛突,而筛突的上升部与钩突尾端交叉,共同参与鼻囟门与上颌窦自然口的构成,而上颌窦自然口扩大术即在此进行。下鼻甲上缘上方即是钩突,钩突的解剖位置和眦邻关系是恒定的。因此钩突作为鼻内镜手术进行的标志也是恒定的。完整的切除钩突是鼻内镜手术的第一步,钩突下部切除的越彻底,上颌窦自然口和鼻囟门暴露越清楚,上颌窦自然口扩大就越方便。

因此,在鼻内镜治疗鼻息肉鼻窦炎的手术中,使下鼻甲外移,即可获得宽敞的手术空间及良好视野,钩突则完全暴露,为完整的切除钩突创造条件。切除钩突,沿下鼻甲附着缘由前向后即可找到上颌窦自然口和鼻囟门。同时,中鼻道里的息肉或窦口鼻道复合体就暴露的越清晰。清晰的手术空间和对中鼻道解剖结构的正确认识是鼻内镜鼻窦手术的必要条件,也是预防出现并发症的先决条件。本组119例Ⅰ型 1期、2期,Ⅱ型1期、2期治愈达97.5%,也正是基于这一手术理念。鼻息肉鼻窦炎的患者一般都有不同程度的鼻塞症状,解除鼻塞症状也是患者的手术诉求之一。而下鼻甲手术总的原则是:在解除鼻阻塞的同时,最大限度保留其正常黏膜和形态结构[6],下鼻甲外移恰好符合其微创或无创的观念,对正常鼻腔生理功能无明显影响。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年海口)[J].中华医学会耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.

[2]许 庚.鼻内镜手术发展[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2007,11(1):29.

[3]时光刚,李秀国,王照迪.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉内镜手术严重并发症分析[J].中华医学会耳鼻头颈外科杂志,2007,42(1):19.

[4]陈文文.鼻内镜手术适应证及并发症[J].中华医学会耳鼻头颈外科杂志,2005,42(1):19.

[5]Powell N B,Riley Rw,Troell R J,et al.Radiofrequ encyrolumetric tissuerebuction of the palate in subjects with sleepdisordered breathing[J].chest,1998,113:1163.

[6]张兴友.下鼻甲肥厚的手术治疗[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(4):315.