鼻内镜下鼻腔鼻窦手术围手术期的鼻腔护理

牛亚玲,李芳侠,吴利红

(陕西省人民医院耳鼻咽喉科,陕西西安,710068)

慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉等鼻腔疾病的治疗采用鼻内镜手术越来越多,手术是治疗的第1步,围手术期鼻腔的护理与手术一样同等重要,是不可忽视的第2步,为了达到预期治疗目标,对患者围手术期的鼻腔护理提出了更高的要求。2008年3月至2009年6月作者对167例鼻内镜下鼻腔鼻窦手术的住院患者加强了围手术期的鼻腔护理,取得了满意的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

167例患者中,男98例,女69例。年龄17～68岁,平均 45.6岁。按海口会议标准分型分期[1],Ⅰ型36例,Ⅱ型79例,Ⅲ型 52例。有高血压者18例,有糖尿病者21例。住院天数6～8 d。

1.2 治疗方法

167例患者住院后术前行血尿粪常规、CT拍片和鼻内镜检查。有高血压者术前用药物控制血压,血糖高者除用药控制外,进行血糖监测。采用局麻加强化(或全麻)下行功能性鼻内镜下鼻腔鼻窦手术。根据病变选择有鼻息肉者行息肉摘除,开放筛窦及清除其病变组织,扩大上颌窦口等,合并有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔粘膜下矫正。术后凡士林纱条填塞132例,膨胀止血海绵填塞35例。术后病理诊断均为鼻腔粘膜慢性炎症或/和息肉。术后用抗生素3～5 d,口服粘液溶解性药物(如吉诺通胶囊),使用糖皮质激素类鼻喷雾剂(如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)喷鼻。术后48 h取出鼻腔填塞物,根据出血或渗血情况在取出后当日或次日用生理盐水鼻腔冲洗,1次/d。出院前行鼻内镜检查处理1次,术后1月内行鼻内镜检查1次/周,1月后2周鼻内镜检查处理2次,2月后1次/月。随访半年。根据海口会议疗效评定标准[1]。

1.3 结果

治愈106例,好转54例,无效7例。总有效率95.8%。

2 护 理

2.1 术前鼻腔护理

①评估患者两侧鼻腔情况。前鼻镜下观察鼻腔粘膜有无充血、糜烂,鼻甲是否肿大,鼻道内分泌物的色、量,有无息肉,鼻中隔偏曲的程度等,对患者鼻腔情况客观全面评估,做到心中有数。②嘱患者勿挖鼻腔,鼻部勿受外力,以免损伤鼻粘膜,引起感染。③局部辅助调节,保持鼻腔粘膜湿润,防止鼻腔粘膜干燥、破裂出血。采用温水浸湿小毛巾(干湿适宜)覆盖在两侧鼻孔上,轻轻用鼻吸气,用口呼气,5～8 min/次,3次/d,或室内用空气加湿器保持湿度。④术前剪鼻毛时谨慎小心,在充足的光源下进行,避免损伤鼻腔粘膜。⑤男性患者嘱其勿吸烟,以防鼻腔粘膜受烟雾刺激造成抵抗力降低,影响术后鼻腔功能恢复。⑥术前鼻腔冲洗1次/d。持20 mL注射器抽取34～36℃生理盐水轻轻行术侧鼻腔冲洗,使鼻腔清洁。

2.2 术后鼻腔护理

①防止鼻腔填塞物脱出。预防感冒,以免打喷嚏致鼻腔填塞物脱出。用手电筒及时观察口咽部,防止鼻腔填塞纱条从后鼻孔脱出。若口咽部有脱出的纱条,及时处理,以免刺激咽部引起恶心、呕吐后使整个鼻腔填塞物脱出。②术后第2天抽取鼻腔填塞物。取出填塞物时避免在患者空腹时进行[2],以免虚脱。取出填塞物后评估术侧鼻腔整个情况。若渗血多者,可滴入呋麻滴鼻液,进行观察。③鼻腔冲洗。目的是冲出鼻腔的渗血块、分泌物,防止粘连。术后第2天取出填塞物后若渗血不多可进行鼻腔冲洗。冲洗液根据需要(单侧或双侧)可用生理盐水250 mL或500 mL。生理盐水清洗鼻腔有利于增加局部血液循环并促进粘液纤毛清除功能[3]。冲洗液的温度最好在34～36℃,不宜太高。冲洗时采用20 mL注射器,去掉针头。冲洗前评估鼻腔情况,在前鼻镜下查看术后鼻腔内的血凝块、分泌物、渗血等情况,判断分泌物的多少、粘附程度等后,备好用物,使心中有数,避免盲目冲洗。冲洗时患者取坐位,头稍向未被冲洗侧并向前倾,下接盛水盘。按无菌操作原则用注射器先在 3点、6点、9点、12点处轻轻冲洗一下,使冲洗液缓慢浸润到鼻腔各处,避免一开始用推力过大的直射性冲洗,以免鼻腔粘膜突然受到过猛的冲击力后损伤出血。然后观察血凝块或分泌物附着处,向其附着处的不同方向轻轻反复冲洗,冲入的液体通过另一鼻孔或口腔流出,直至流出的液体无粘液、血块和分泌物后变成清亮为止。手术若同时行鼻中隔矫正者,冲洗时针管乳头勿冲向鼻中隔,以免影响中隔粘膜愈合。冲洗后及时记录鼻腔情况、分泌物的量和性质等。一般术侧鼻腔冲洗1次/d,若鼻腔分泌物形成痂皮难以冲出者,用生理盐水浸润并缓慢冲洗到一定程度使痂皮松动后用无菌抢状镊子轻轻夹出。④术后5～7 d进行鼻内镜检查处理术腔。告知患者术后鼻内镜检查处理术腔是必要的,是确保鼻腔鼻窦通气引流的重要环节。术后鼻内镜检查的目的是及时清除术腔由于粘膜反应、纤维素渗出等而形成的囊泡,防止粘连并观察术腔、窦腔粘膜恢复情况。⑤正确指导患者使用鼻喷雾剂(如丙酸氟替卡松鼻喷剂)。因Ⅱ型或Ⅲ型可能多伴有变态反应等因素[4],术后常用糖皮质激素类药物鼻喷雾剂,利用其抗炎和抗过敏作用减轻鼻粘膜水肿。指导患者使用时掌握喷的药量,避免过度使用。⑥健康指导。指导患者出院后正确鼻腔冲洗,力争做到冲洗1个月。告知患者坚持正确鼻腔冲洗可确保鼻腔鼻窦通气引流 ,防止粘连,有效地减少并发症。术后1月内行鼻内镜复诊1次/周,第2个月2周鼻内镜复诊1次,第3个月始复诊1次/月。强化患者复诊的意识,指出术后鼻内镜复诊是确保手术成功不可缺少的环节,因术后1～10周术腔的处理是内窥镜鼻窦手术治疗系统中一个重要的组成部分[3]。向患者讲述要坚持服用稀化粘液,增强粘液纤毛运动的药物(如吉诺通胶囊),以促进鼻腔纤毛功能恢复。避免鼻腔粘膜受到环境不良因素刺激(如过冷空气、有害气体等),尤其出门在户外时戴上口罩。

3 讨 论

手术前正确评估鼻腔情况,减少损伤鼻腔、窦腔粘膜的有害因素,并采取有效措施,保持鼻粘膜湿润和清洁等,对确保手术成功非常重要。鼻内镜手术后,通常鼻腔填塞48 h,目的在于减少术腔出血,促进创面愈合[5-6]。术后要预防感冒,防止鼻腔填塞物脱出。一旦脱出(尤其口咽部),及时处理。填塞物取出后,由于鼻腔血管丰富,术腔易形成渗血及血凝块,加上鼻腔、鼻窦粘膜手术后的反应,术腔内有纤维素性渗出[7],在空气作用下容易产生粘连,影响通气引流。术腔粘连是鼻内镜鼻窦手术后最常见的并发症[8]。因此,取出填塞物后鼻腔的正确冲洗是治疗不可缺少的环节。冲洗时只有选择合适的冲洗液,采用合理而避免损伤鼻腔鼻窦粘膜的冲洗方法及技巧,才能有利于鼻腔纤毛促排功能,促进术后鼻腔及鼻窦粘膜功能恢复,达到持续的通畅引流。鼻内镜术后鼻腔冲洗前,先进行术腔评估,评估其分泌物的量、性质及粘附的部位,然后选用取材方便的生理盐水、注射器,采用点状预先浸润冲洗后,再向粘着部位针对性冲洗。行鼻中隔手术者,冲洗力的方向尽量避免向鼻中隔,以免影响鼻中隔粘膜的恢复。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.

[2]金福娥,石瑛.鼻内镜手术136例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(2):453.

[3]许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302.

[4]苏斯,齐志勇.鼻内镜治疗鼻息肉鼻窦炎90例[J].现代中西医结合杂志,2009,18(6):627.

[5]张慧,芮凤玲.鼻内镜鼻窦开放术后复查的护理[J].护士进修杂志,2009,24(1):81.

[6]田勇全.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:118.

[7]李金莲,刘萍萍,蔡荷风,等.鼻内镜术后改进鼻腔冲洗方法的效果观察[J].临床和实验医学杂志,2008,7(10):117.

[8]程琳,郑顺昌.鼻内镜鼻窦术后粘连的防治[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,4:397.