腹腔镜脾切除患者围术期的整体护理体会

曹丽芬

(江苏省宜兴人民医院肝胆外科,江苏宜兴,214200)

整体护理是一种以护理对象为中心,视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体,以满足护理对象身心需要、恢复健康为目标,运用护理程序的理论和方法,实施系统的、有计划的、全面的护理思想和护理实践活动[1]。腹腔镜脾切除(LS)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小等优点[2],其手术适应症大致与开腹脾切除术相同[3]。完全腹腔镜脾切除术围术期护理必须将脾切除术护理措施与腔镜手术护理有机结合,同时注重患者的术前心理干预,方能达到实施该术式的真正意义[4]。本院在此基础上自2008年1～12月对11例腹腔镜脾切除患者在围手术期实施系统性整体护理,收到满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例 11例患者,男 2例,女 9例,年龄22～56岁,中位年龄40岁,合并肝硬化脾肿大2例,合并血小板减少性紫癜9例。

1.2 手术方法

全麻成功后,采取右侧卧位,取锁骨中线平脐处作为观察孔,于锁骨中线肋缘下置一5 mm trocar,超声刀通过腋前线11 mm trocar置入,使用30°腹腔镜,气腹压力维持在1.8 kPa左右。用拨棒自锁骨中线trocar进入,于脾脏脏面后方将脾脏抬起,显露脾脏的隔面,用超声刀自脾下极凝结切断脾结肠韧带和脾肾韧带的下部直至脾蒂,用超声刀凝结切断脾胃韧带直至脾隔韧带并切断之,胃短血管可用超声刀直接凝结切断。此时脾蒂基本游离,拨棒已能越过脾蒂后方将脾脏挑起,自腋前线处trocar置入内镜切割闭合器(Endo-GIA)离断脾蒂,顺利切除脾脏。切除的脾脏置入标本袋自观察孔处提出,用卵圆钳将脾夹碎后取出。冲洗腹腔,通过腋前线戳口于脾窝处放置腹腔引流管。

2 结 果

11例患者均成功进行了LS术。平均手术时间为90 min,术中无输血,术后均留置腹腔引流管及胃管各1根,术后12～36 h胃肠蠕动恢复,1～2 d下床活动;1～3 d拔除胃管恢复饮食,由流质逐渐到半流质、软饭、普食;2～6 d拔除脾窝附近腹腔引流管,术后平均住院时间7 d。所有患者均无并发症发生,满意度达100%。

3 护 理

3.1 围术期常见的护理问题

术前:①焦虑:与住院环境陌生和即将接受手术有关;②出血倾向:与血小板低、凝血机制不良有关;③知识缺乏:缺乏手术相关知识。

术后:①体液不足:与术中出血、胃肠减压、引流、禁食有关;②误吸的可能:与全麻术后有关;③舒适的改变:疼痛与手术创伤有关;④有引流无效的可能:与引流管折叠、扭曲、滑脱有关;⑤自理能力受限:与腹部切口、留置胃管、腹腔引流管有关。

潜在并发症:①出血及血栓形成:与凝血功能障碍或术中损伤有关;②高碳酸血症:与CO2气腹使腹压升高、膈肌上移、潮气量减少及CO2物理溶解致CO2潴留有关;③感染。

3.2 护理干预措施

术前护理:①心理护理:患者入院后,责任护士运用沟通技巧与患者亲切交谈,评估患者焦虑程度,了解患者病情和思想顾虑,向患者及家属介绍LS的手术过程及方法、手术的安全性及先进性,利用手术成功患者现身说法,使患者减少心理顾虑,增强配合治疗的信心;②术前检查配合:入院查心电图、胸透了解心肺功能有无异常,查血常规、出凝血时间,了解患者的凝血机制。一般要求患者的血红蛋白>80 g/L,血小板>50×109/L。本组11例患者均符合手术指征,术前未输血;③术前健康指导:向患者解释易发生皮肤和牙龈出血的原因,建议患者使用软毛牙刷;嘱患者进清淡易消化半流质饮食,避免质硬、辛辣刺激性食物的摄入;嘱患者注意保暖,预防感冒,有烟酒嗜好者,劝其戒烟酒,防止术后肺部感染;④术前准备:术前1 d腹部常规备皮、备血,向患者介绍手术及麻醉方式;术前晚20:00始禁食禁饮,普通灌肠1次,以排空大便及肠内积气;术晨留置导尿管,排空膀胱;术前置胃管行胃肠减压,以减少胃积气,避免术中损伤。

术后一般护理:①责任护士向麻醉师了解患者的麻醉、手术方式、术中出血、输血、输液情况等;30～60 min观察患者生命体征1次,平稳后遵医嘱2 h测1次,观查患者的尿量及皮肤粘膜;②患者术后取去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物、分泌物误吸。给予氧气吸入2～3 L/min,血压平稳后6 h取半卧位;③术后倾听患者的主诉,评估患者疼痛的程度,指导患者放松情绪、分散注意力等非药物止痛,无效则按医嘱给与药物止痛;④妥善固定腹腔引流管,观察并记录引流液的色、质、量,避免管道打折、堵塞,如引流量超过100 mL/h,应考虑内出血的可能,立即通知医师。术后1周每日复查血常规,以判断病情,及时与医生配合作出处理;⑤饮食与活动指导:术后当日禁食,肠蠕动恢复后可进流质,逐渐过渡到半流质、软饭、普食。术后第1天指导患者床上活动,鼓励患者尽早下床活动。本组11例患者术后12～36 h胃肠蠕动恢复,1～2 d下床活动;1～3 d拔除胃管恢复饮食。

术后并发症的观察与护理:①出血及血栓:术后严密观察伤口有无渗血及腹腔引流情况,以判断有无腹腔内出血。严密监测血小板的变化,出现腹痛、下肢肿痛或者突发呼吸困难时应警惕,防止静脉血栓的发生[5-6];②皮下气肿及肩背部酸痛:术后吸氧,注意观察呼吸频率,有无咳嗽、胸痛等。肩背部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激膈神经所致,一般术后3～5 d即可消失,无需特殊处理;③脾切除术后机体免疫力下降,据报道,脾切除术后凶险性感染的发生率是正常人的50～100倍,病死率为50%～80%[7]。术后检测患者的体温,使用抗菌素,防止感染。本组病例均无发生上述并发症。

出院指导:①饮食指导:进低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物,避免刺激性食物及饮料;②活动指导:适当活动,劳逸结合。

4 小 结

随着医学模式的发展和护理服务观念的转变,护理工作的重心由过去的以疾病为中心转向以患者为中心。系统性整体护理是以现代护理观为指导,以护理程序为框架,根据患者的身心、社会、文化需要等,提供适合患者需要的整体护理[8]。腹腔镜下脾切除术与传统开腹手术相比,切口小,术后恢复快,出血少[9-12],在患者围术期实施系统性整体护理使患者感觉舒适,痛苦小,满意度高,对患者的恢复具有重要意义。

[1]卢道妃.基层医院开展整体护理的体会[J].基层医学论坛,2008,9(3):248.

[2]胡三元,姜希宏.经腹腔镜脾切除术的临床应用[J].中华消化内镜杂志,1998,15(4):97.

[3]王华曦,王存川.腹腔镜解剖性脾切除术31例经验[J].中国内镜杂志,2009,15(1):4.

[4]王芳.完全腹腔镜脾切除术患者围术期的护理体会[J].解放军护理杂志,2007,24(9A):42.

[5]王芳,姚元章.15例腹腔镜脾切除术的护理[J].局解手术学杂志,2008,17(1):65.

[6]陈姝妮.86例全腹腔镜脾切除术的护理体会[J].局解手术学杂志,2010,19(4):319.

[7]曹利平,阙日升,吴峥嵘.腹腔镜脾切除术中的操作与显露[J].中国微创外科杂志,2002,10(2):51.

[8]潘孟昭.护理学导论[M].北京:人民卫生出版社,1999:23.

[9]张红梅.腹腔镜下脾切除5例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2006,12(6):1175.

[10]谢萍,谈景旺.腹腔镜脾切除术治疗ITP患者的围手术期护理[J].实用临床医药护理杂志:护理版,2009,5(1):51.

[11]尹恩静,顾梅.完全腹腔镜脾切除术21例的手术配合[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(12):66.

[12]黄秀丽,王卫东,刘清波,等.腹腔镜脾切除术的护理准备与手术配合体会[J].国际医药卫生导报,2009,15(24):67.