百草枯中毒的急救护理进展

张爱琴,周 祥

(南京军区南京总医院,1.护理部;2.麻醉科,江苏南京,210002)

百草枯(PQ)又名克无踪、对草快,是目前世界范围内普遍使用的有机杂环类速效触杀型脱叶剂及除草剂,自1962年作为干燥剂和落叶剂广泛用于农业生产,导致每年数千人死于中毒[1],国外报道病死率40%～50%。国内各地因中毒剂量、就诊时间、抢救方法及个体耐受性差异不同,报道的PQ中毒死亡率不一,大约40%～80%。PQ进入人体可使肺、肾、肝和胰腺出现损伤,其特征性改变是肺损伤,晚期出现肺泡内及肺间质纤维化,导致急性呼吸窘迫,是中毒患者死亡的主要原因[1-2]。目前PQ中毒的急救护理尚处于探索阶段,至今尚缺少特异性的解毒药,缺乏规范的救治措施,所以临床中毒相关病死率高。

1 急救的进展

1.1 减少吸收

洗胃:PQ在胃肠道中吸收率为5%～15%,吸收后30 min～4 h内达血浆浓度峰值[4],PQ在胃内的浓度越大,腐蚀性越强,经胃肠道吸收越多,患者中毒越深。因此早期进行洗胃是减少PQ吸收最有效、最快速的方法。一旦明确患者PQ中毒,应立即彻底清除污染的皮肤黏膜和眼睛,插入胃管前可让患者口服15%漂白土溶液50～100 mL,使口腔、食管及胃内的PQ遇土迅速失去活性、降低毒性[4]。经口中毒者多数文献主张立即催吐[5-6],最佳时机应在院前急救时完成。洗胃前如催吐不成功,可以在插入胃管抽净胃内容物后,再注入洗胃液。插入胃管时,一定要保证插入长度50～60 cm,才能彻底洗出胃内容物。PQ对口腔、食道黏膜有强腐蚀性,因此插管时动作要轻柔,以免加重对胃粘膜的损伤。洗胃时,让患者取头低左侧卧位,使洗胃液能充分的稀释整个胃壁上的毒物,达到彻底洗胃的目的,同时也可防止洗胃时发生呕吐引起窒息的发生。洗胃液可选用生理盐水或2%碳酸氢钠,紧急情况下可用清水,温度以32～38℃为宜,既可避免毒物吸收又可避免发生寒颤等副作用,洗胃过程中注入量以300～400 mL/次为宜,若>500 mL会促进胃内容物进入肠道,影响洗胃效果。洗胃机正负压力不超过0.03 MPa,以免发生胃穿孔。充分洗胃至胃内洗出液体澄清无味后,再留置胃管行小洗胃,量不超过 500 mL/次,每 6 h 1次。洗胃过程中要保持进、出液量的平衡,注意观察患者的意识、生命体征变化及洗出液颜色、性质等,如有出血等应暂停洗胃。

适度导泻,加速排泄:PQ中毒患者排便颜色呈绿色,说明PQ已进入肠道代谢,为减少PQ对肠粘膜的腐蚀作用,可在早期洗胃的基础上,口服15%漂白土悬液、活性炭等吸附剂,并用20%甘露醇或33%硫酸镁导泻消化道内的毒物,阻滞消化道黏膜对毒物的吸收。患者口服导泻剂甘露醇和漂白土时,应选择在餐前2 h时,避免影响食物的消化和吸收[7]。昏迷患者可经胃管注入。临床中硫酸镁注入量为50～60 mL/次,甘露醇溶液注入量为30～50 mL/次。当患者的粪便颜色由绿色转为漂白土色时停用。有便血者禁用导泻剂。导泻过程中要严密观察患者粪便的颜色,粪便颜色越绿说明进入肠道内的PQ浓度越高。导泻过程中,要根据患者水分丢失的情况,及时补充液体量和电解质,防止发生脱水、休克及电解质紊乱。

持续血液净化,促进毒物排出:血液净化疗法包括血液灌流和血液透析。PQ进入人体吸收15～20 h后与血浆蛋白结合减少,不同程度蓄积于肺及其他组织。相比较而言,血液透析对于清除体内蓄积的毒性作用有限,因此首选血液灌流[8]。Hong等[9]对105名中毒患者进行体内、体外灌流实验以观察疗效,在体外比较血液透析与血液灌流对PQ的清除效果,结果显示尽管血液透析在中毒晚期用于肾功能衰竭时疗效较好,但总的清除效果以血液灌流最好。通过比较血液灌流前与血液灌流2小时后患者体内PQ浓度,发现幸存者体内浓度下降水平明显高于死亡者,故得出的结论为:充分血液灌流对于急性中毒的救治非常有效。Feinfeld DA等[10]也认为尽早进行血液灌流,是PQ中毒治疗中最有效的方法。以往的资料整理发现碳血灌注疗法在中毒早期应用,能有效提高存活率;但10 h以上、24 h以内使用碳血灌注疗法治疗,该组总的存活率与对照组差异无统计学意义,提示炭血灌注疗法的适应证和时间窗。血液灌流的最佳时机应是在中毒后6～10 h以内,应用不少于10 h的血液灌流,可有效清除体内毒物及炎症介质,缓解病情。碳罐要每3 h更换1次。国内有报道血液灌流联合血液透析效果更好,不仅能清除血浆中毒物,防止对重要脏器的损伤,还有效地防治了多脏器功能衰竭,降低了死亡率[11]。在血液灌流过程中定时更换灌流器,肝素用量根据出凝血时间测定结果调整,灌流结束后,常规鱼精蛋白对抗(鱼精蛋白与肝素用量比为1∶1),合并肾功能衰竭者根据情况联合应用连续性静脉-静脉血液滤过或血液透析,合并肝功能衰竭者可选用血浆置换等。护理中定期监测出凝血时间,密切观察鼻腔、牙龈、消化道及皮肤有无出血征象,严密观察血压、脉搏,做好穿刺点的压迫和消毒,观察穿刺处有无渗出、血肿,防止发生静脉炎。

1.2 特殊药物的应用

PQ中毒目前尚没有特效解毒药,临床需要综合治疗,减少和阻止脏器损伤,减少肺纤维化,控制病情发展[6]。PQ中毒患者目前主要应用两大类药物:第1类是抗自由基药物,主要有维生素C、维生素 E、谷胱甘肽、姜黄素、丙泊酚等;第 2类为激素和免疫抑制剂类,主要有环磷酰胺、氢化可的松、甲基强的松龙、复方丹参、东莨菪碱及地塞米松。在应用激素类药物时,临床上存在一些分歧。李娜等[12]认为大剂量激素并不能降低中毒患者的死亡率,建议在以下情况下使用激素:有严重的中毒症状;胸部X线显示胸部病灶48h内进展超过50%;有急性肺损伤的临床表现。而张锡刚等[13]认为大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗PQ中毒所致的肺纤维化具有良好的应用前景。另据报道,早期应用激素治疗PQ中毒,可使存活率上升,明显降低中毒患者死亡率[14-16]。同时Lin等[17]研究发现,通过早期联合应用甲泼尼龙(1 g/d,连续3 d)和 环磷酰胺[15 mg/(kg·d),连续2 d],随后用地塞米松20 mg/d直至患者血氧分压大于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);如果血氧分压低于60 mmHg,继续采用甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击疗法。最终结果发现:常规治疗组死亡率为85.7%,激素联合治疗组死亡率为31.3%,有显著差异。初步研究结果还表明:抗炎治疗新策略可明显降低重度中毒病例的死亡率。免疫抑制治疗理论上可抑制肺组织的炎性反应,减轻肺纤维化。有学者总结了以往的文献资料,每个文献报道中使用药物的类型、给药次数、持续时间都有很大的差别,结果差别也很大,由于分组方法的局限,使这些结果看起来并不可靠[5]。最新研究发现氨溴索能明显增加5%肺泡表面活性蛋白-A(SP-A)的合成和分泌,减轻PQ中毒所致的急性肺损伤。SP-A有增加磷脂、降低肺泡表面张力的作用[1,18]。同时通过对 PQ所致肺损伤机制的研究,黄敏[19]认为二硫氨基甲酸肽吡咯烷对PQ中毒具有较好的治疗前景。

2 护理的进展

2.1 肺部护理

氧疗的时机及给氧浓度:肺是PQ中毒的主要靶器官,进入人体的PQ被组织细胞摄取后在肺内产生氧自由基,造成细胞膜脂质氧化,破坏细胞结构,引起细胞肿胀、变性坏死,进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或纤维细胞增生[20]。高浓度的氧可增加活性氧形成,加重肺组织的损害,增加PQ的毒性。早期给予吸氧,可致病情急剧恶化,引起难以逆转的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致死亡[21]。因此,当患者缺氧严重,动脉血氧分压(PaO2)<40 mmHg时,才给予低浓度(21%)、低流量(1～1.5 L/min)的间断氧气吸入[4-5,21],临床救治效果也证实了这一点[21]。

呼吸道管理:由于肺损害及大剂量应用激素和免疫抑制剂,患者免疫力低下,极易并发肺部感染。护理过程中应密切观察患者神志、生命体征变化,严格监测呼吸的频率、节律和深浅度,严密观察口唇、四肢末端有无发疳,动态监测血氧饱和度及血气分析,准确记录24 h出入量。出现ARDS或呼吸衰竭时,及时给予机械通气[5,7,22]。机械通气时予常规气道管理、翻身拍背、气管湿化、吸痰等处理以解除患者呼吸窘迫。做好宣教和解释,让患者安静、绝对卧床休息,减少耗氧量。同时可让患者取半坐卧位,使胸腔扩大,增加肺活量,减轻肺淤血,从而改善呼吸困难症状。鼓励患者深呼吸,用力咳嗽,积极进行肺功能锻炼;定期进行胸部X线检查,有异常表现及时通知医生处理。注意预防医院内感染[20]。护士应做好病室的空气清洁、消毒和湿化,定时开窗通风,避免患者受凉,创造良好的室内环境,预防肺部感染[4]。

2.2 口腔粘膜的保护

经口服PQ中毒的都有不同程度的口腔、咽喉部位的黏膜灼伤,严重者可导致感染、溃烂,口腔有脓性分泌物。故加强口腔护理,积极治疗口咽部糜烂和感染,减少诱发肺部感染的因素非常重要。

常规护理:根据口腔损伤程度,合理安排口腔护理。损伤较轻者,可给予洗必泰漱口及0.1%新洁尔灭棉球擦洗,预防口腔并发症。损伤严重者,只能用漱口液含漱,可根据有无感染、感染细菌的种类、口腔pH值、疼痛程度等选用适宜的漱口液;不可用棉球擦洗等常规口腔护理方法,以防加重损伤。刘金环等[23]认为使用思密达治疗PQ中毒导致的口腔黏膜损伤,疗效显著。患者彻底洗胃后予碳酸氢钠液漱口,口腔局部用棉签蘸涂思密达混悬液,每4 h 1次,用药后30 min内禁食、禁饮。重度患者可在正常用药间隔时间内用思密达3 g加生理盐水200mL稀释后进行含漱。同时口服思密达混悬液每4 h 1次。含漱液在口腔内的含漱时间每次尽量延长,用药后30 min内禁饮,口服后应经常更换体位,使之与胃黏膜充分接触,促进止血。

粘膜感染后的处理:有研究[22]显示口腔粘膜有化脓时,先用0.1%～0.3%双氧水涂拭创面,再用配制的漱口液(生理盐水500 mL加灭滴灵1 g、地塞米松5 mg)含漱1次/2 h,效果显著。

2.3 疼痛处理

口腔粘膜损伤后会引起不同程度的疼痛,持续口腔咽喉疼痛影响休息,烦躁,增加氧耗[6],更加重呼吸困难和缺氧。对于中、重度疼痛患者可以请口腔科、疼痛护理中心会诊,配制适宜浓度的普鲁卡因、利多卡因液体含漱,必要时可以肌肉注射或静脉应用止痛药物以缓解疼痛[6]。

2.4 肝肾功能监测及护理

临床观察发现:在中毒数小时内,患者即出现蛋白尿和血尿、血肌酐增高,需准确记录尿量变化,因此应根据尿量多少调控输液量和输液速度,以防加重肺水肿。PQ患者多有中毒性肝炎的表现,出现黄疸、肝区疼痛、肝性脑病、肝功能酶学异常情况。严密观察腹胀及黄疸情况,避免使用对肝脏有损害的药物,并定期检查肝功能,以便及早发现病情变化[24]。随时留取尿液标本送检或采血检测肾功能情况,必要时可采用血液透析和灌流,最好采用中心静脉置管,监测中心静脉压,根据中心静脉压调整补液总量和速度[22,24]。PQ主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄,吸收后24h出现肾小管损害。早期强制性利尿理论上是有效的,保持尿量200 mL/h,必要时可给予速尿20 mg静注,每4～6 h 1次[7]。

3 小结及展望

PQ中毒患者预后受多种因素影响。有报道口服PQ<20 mg/kg,症状表现不典型或仅局限于胃肠道症状,基本可完全康复;服用PQ 20～40 mg/kg,患者多出现肾衰及肺纤维化,大多数于2～3周后死亡;服用PQ>40 mg/kg时出现急性暴发性中毒,患者很快发生多器官功能衰竭,在数小时内死亡,一般不超过数日。还有人发现服毒后24 h内尿PQ浓度<1 mg/mL,患者可存活;如尿中PQ浓度>1 mg/mL,则死亡的可能性明显增大[25]。也有人[6]提出人的口服致死量为20%PQ溶液5～15 mL。此外,患者年龄、服用剂量、血白细胞数量与死亡率均呈正相关。PQ中毒的治疗无特效解毒药,患者入院后均给予洗胃、导泻、利尿、补液、抗感染、抗自由基、给予毒物拮抗剂、激素免疫抑制剂应用、保护重要脏器功能等综合治疗,经济条件及病情允许者给予血液灌流及血浆置换术[5,23]。虽然近年对于PQ中毒的研究很多,但有些基础的治疗和护理仍影响救治效果。如院前急救催吐方法及相关知识的普及、肝肾功能监测及激素类药物的合理应用、合理给氧及呼吸功能的监测等。所以加强基础研究,寻找更有效、合理的救护方法,增加患者的存活率,提高生活质量,仍是今后的研究方向。

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