粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗的疗效探讨

杨纯金,刘 君,温晓辉

(射洪县人民医院外科,四川 射洪 629200)

我院自 1999年 1月至 2008年 1月 9年间共施行了粘连性肠梗阻手术 65例,并随机分为两组。通过其临床疗效对比分析、探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:(1)一般情况:本组 65例病人中男性 36例,女性 29例,年龄 14-69岁。病程 4-19小时,均有手术史。全部病人进行了相同的术前、术后处理。根据病人意愿,将选用开腹术 30例定为对照组,选用腹腔镜肠粘连松解术 35例定为试验组。(2)既往手术种类:胆囊切除术 11例,胆囊切除胆总管探查术 6例,阑尾切除术 21例,肠套叠手术 6例,外伤性小肠破裂修补术 5例,肠梗阻手术 9例,卵巢囊肿切除术 5例,结肠癌手术 3例;手术病史最短 7天,最长 23年。(3)粘连类型:网膜与原切口形成束带粘连 37例,肠管与原切口粘连形成角 13例,肠管间粘连扭转成角 8例,肠管腹壁网膜间广泛粘连 7例。

1.2 手术方法:(1)麻醉方式:对照组:气管插管全麻 18例,硬膜外麻醉 12例。试验组:气管插管全麻26例,硬膜外麻醉 9例。(2)切口选择 :对照组:选用腹直肌旁或腹正中切口。试验组:距原切口 6-8cm或脐部经直视法开放式置入套管,再充入 CO2气制造气腹。操作孔及辅助操作孔视腹腔内情况而定。一般 2-4个。(3)手术操作:对照组:小片和束带粘连予以分离和切断;广泛粘连和复发性粘连采用小肠折叠排列术。术毕,用生理盐水彻底冲洗腹腔,注入几丁糖透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位[1],放置引留管,手术结束。试验组:束带粘连至小肠梗阻者镜下切除束带;小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者,用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹腔壁的粘连;肠与肠间的粘连,疏松地用分离剪及分离钳分离,或用超声刀切断其粘连。如损伤肠管的浆肌层则用 3个带针可吸收线间断缝合修补,如遇到恶性肿瘤或肠管腹壁网膜间广泛粘连者,或多处管坏死者镜下操作困难,则中转开腹。术毕,用生理盐水彻底冲洗腹腔,注入几丁糖透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位。(4)手术探查:对照组:卵巢囊肿伴蒂扭转 1例,胰腺囊肿 2例均已处理。试验组:回盲部恶性肿瘤 1例,肠管腹壁网膜间广泛粘连 1例均中转开腹。

2 结 果

2.1 两组手术后临床观察项目和方法:(1)手术时间(从切皮到缝合切口的时间);(2)下床活动时间(术毕回房到第一次最早下床活动时间);(3)术后排气时间(术毕回房第一次听到肠鸣音及排矢气);(4)术后使用止痛药;(5)流置引流;(6)切口感染;(7)术后复发病例;(术后出现肠梗阻症状再次手术者);(8)住院时间;(9)综合费用。两组手术结果统计(其中术后用止痛药、切口感染、置管引流、术后复发病例采用例(%)、手术时间、下床活动时间、术后排气时间、住院时间、综合费用采用均数的标准误、均数的假设检验法)的对照资料,见表 1。

表1 两组手术结果的对照

2.2 术后观察项目、对比、分析结果为:(1)手术时间:试验组显著少于对照组;(2)下床活动时间:试验组明显早于对照组;(3)术后排气时间:试验组明显早于对照组;(4)术后使用止痛药:试验组显著少于对照组;(5)切口感染:试验组显著少于对照组;(6)流置引流:试验组显著少于对照组;(7)术后复发病例:试验组显著少于对照组;(8)住院时间:试验组明显短于对照组;(9)综合费用:两组无明显差异。

2.3 随访情况:对照组:30例术后追踪随访至今,长期不规则发热 3例;肠梗阻复发症状 4例;1例术前因结肠癌手术 2年前死亡。试验组:33例术后追踪随访至今,除 1例术前因患腹腔恶性淋巴瘤 3年前死亡外,均未见肠梗阻复发症状病例。

3 讨 论

粘连性肠梗阻是腹部外科的常见多发性疾病,传统的开腹术虽仍能消除原粘连,但其创伤大,恢复时间较长,且再粘连发生率较高[2]。我们通过对其中35例粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗的疗效观察、分析,认为选用腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻其适应证为[3]:(1)有1-2次手术史的单纯性梗阻,腹胀较轻者;(2)伴有局限包块,固定在腹部某一部位者;(3)经保守治疗虽有排气排便,但梗阻症状反复发作者;(4)腹部手术慢性腹痛、腹胀反复发作者。禁忌证为:(1)严重腹胀,术中探查肠管壁腹膜间广泛粘连者;(2)行常规钡剂灌肠或结肠镜检查,如发现有结肠占位性病变者。

在选用腹腔镜进行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时值得注意的问题有:(1)第 1个穿刺孔的选择准确很重要,它是手术成功的基础。原则上应距离切口 6cm以上,应尽可能选在脐部周围。一般采用直视法开放式置入套管,以避免穿刺损伤肠管。其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要来决定和调整。(2)先分离脏器与腹壁粘连,为下一步手术造就一个广阔的空间,根据粘连多在腹壁瘢痕病灶处的特点,重点观察和处理瘢痕处粘连,但一定要注意全面探查,以免遗漏病变。(3)分离肠管腹壁粘连时,应尽可能保留肠管的完整性。若遇多处致密粘连面为梗阻所在,发现恶性肿瘤等均应中转开腹。(4)腹壁创面可以电凝、压迫止血,肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主,忌用电凝。最近几年我们采用超声刀进行分离其效果很好。预防再粘连的几点措施及建议:(1)分离时操作轻柔,尽量勿伤肠管;(2)术后彻底止血,取尽血凝块;(3)彻底冲洗腹腔,尽量稀释、清除腹腔创面上炎性介质和纤维蛋白原;(4)术后留置防粘连药物于创面上,特别是生物蛋白胶可以封闭膜性创面,促进膜的修复,预防膜性组织粘连。

目前,腹部各类手术广泛选用腹腔镜手术方式,特别是粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗是近几年开展的新术式,缺乏较准确的前瞻性对比研究,其远期疗效尚待进一步观察、研讨。

综上述:我们通过对 30例粘连性肠梗阻开腹术与 35例粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗对比的临床资料的分析、探讨及参考临床相关病例文献报道,现坚信选用腹腔镜行肠粘连松解术治疗具有创伤性小,机体恢复快,并发症、后遗症少和不留瘢痕等优点,其临床疗效明显好于粘连性肠梗阻开腹术,在临床胃肠外科值得推广应用。

[1] 孙志为.胆脾胰手术中医用生物蛋白胶的应用体会[J].世界今日医学杂志,2001,(1):18

[2] 沈 魁.提高粘连性肠梗阻的治疗效果[A].见:何三光 .中国外科专家经验文集[C].沈阳:沈阳出版社,1993.467

[3] 邹声泉 .实用腹腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.414-416