视频喉镜、直接喉镜和纤维支气管镜经鼻气管插管的临床应用比较

徐威 方浩 王芳 徐文庆

(1.复旦大学附属金山医院麻醉科,上海 200540;2.复旦大学附属中山医院麻醉科,上海 200032)

气管插管技术有很多种,目前临床常用的经鼻气管插管方法主要有视频喉镜法(GSVL)、直接喉镜法(DLS)、纤维支气管镜(FOB)法3种。本研究主要比较这3种经鼻气管插管时患者的血流动力学反应、气管插管成功率、插管时间的长短,评价3种经鼻气管插管方法的临床应用效果,以便对患者选用正确的插管方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2007年12月—2009年11月我院经鼻气管插管全麻下行声带息肉摘除术150例患者。ASAⅠ～Ⅱ级,年龄25～55岁,体质量45～90 kg,随机分为3组:视频喉镜组(G组,n=50)、直接喉镜组(D组,n=50)、纤维支气管镜组(F组,n=50)。有心血管系统疾病、反应性气道疾病、服用影响血压或心率药物的患者排除在外。本研究经复旦大学附属金山医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后开放静脉,注射咪达唑仑0.05 mg◦kg-1,10 min后测收缩压(SAP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉博氧饱和度(SpO2),并用2%利多卡因和0.6%麻黄碱混合液1 mL滴鼻,以收缩鼻粘膜血管、扩大鼻道和表面麻醉鼻腔,然后开始麻醉诱导。常规静脉注射芬太尼4μg◦kg-1,异丙酚2 mg◦kg-1,琥珀胆碱 2 mg◦kg-1,选择较通畅的一侧鼻腔行鼻气管插管。男性和女性患者分别采用内径为7.0 mm和6.5 mm气管导管。G组使用GlideScope视频喉镜插管,首先,气管导管经润滑后经过鼻腔使其前端通过后鼻孔,然后将GSVL镜片经舌正中位插入患者口腔内,使镜片沿正常口腔和咽部弯曲在舌体表面缓慢向下划入咽部,此时显示器显示舌根、悬雍垂、会厌,并见到位于口咽部的鼻气管导管前端。将镜片前端置于会厌谷并轻提,在显示器上显示声门,在显示器监视下将气管导管前端对准声门并将其插入气管内至合适深度并固定。D组用Macintosh直接喉镜暴露声门,然后直视下将气管导管前端对准声门并将其插入气管内至合适深度并固定。F组将气管导管先通过后鼻孔,然后在气管导管管腔置入纤维支气管镜(FOB)镜干,将FOB镜干经鼻插入患者口咽部,调整镜干前端寻找会厌和声门,并将镜干轻柔插入声门至气管,然后将气管导管沿镜干缓慢推入气管并缓慢退出镜干后将气管导管固定。3组患者气管插管成功后均连接麻醉机进行机械通气,潮气量8 mL◦kg-1,呼吸频率10次◦min-1,吸入2%异氟烷加丙泊酚50μg◦kg-1◦min-1静脉泵注维持麻醉。

1.3 观察指标 术前访视通过Mallampati分级和颏甲距、张口度、颈部活动度测量对患者进行气道评估[1],分为Ⅰ～Ⅳ级。记录3组中每级患者的病例数。观察并记录每例患者麻醉诱导前、诱导后,气管插管即刻,插管后 1 min、3 min、5 min 的收缩压(SAP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、收缩压与心率的乘积(RPP)以及插管时间(从开始插管到通过EtCO2确认插管成功的时间)。插管2次不成者功判为失败。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件进行分析,计量资料采用均数±标准差(¯x±s);计数资料率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 3组患者基本情况无统计学差异(P＞0.05),见表1。

2.2 气管插管前后血流动力学变化 3组患者插管即刻与插管后1 min、麻醉诱导后相比都有明显的血流动力学变化(P＜0.05),而且F组患者插管即刻的 SBP、DBP、HR、RPP 和插管后 1 min的HR、RPP明显高于G组、D组,差异有统计学意义(P＜0.05),D组患者插管即刻的SBP、DBP、H R、RPP和插管后1 min的HR、RPP也高于G组(P＜0.05),差异有统计学意义(表2)。插管成功后有异氟烷吸入和丙泊酚持续泵入维持麻醉,插管后3 min、5 min的血流动力学指标对评价气管插管无太大参考价值。

表1 3组患者的基本情况资料比较(¯x±s)

表2 3组气管插管前后血流动力学变化比较(¯x±s)

2.3 插管时间的比较 G组插管时间为37.8±9.3 s,D组插管时间为36.5±8.8 s,F组插管时间为59.3±13.6 s,F组插管时间显著长于G组和D组,差异有统计学意义(P＜0.05)。G组和D组的插管时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 3组气道分级情况和插管成功率的对比 3组气道分级情况差异无统计学意义。气管插管成功率分别为F组98%、G组88%、D组76%,3组相比有显著差异(P＜0.05)。气道分级Ⅲ～Ⅳ级的患者插管成功率F组(91.7%)明显高于G组(40%)和D组(0%),(P＜0.05),3组成功率差异有统计学意义。

3 讨 论

目前麻醉中最常用的3种经鼻气管插管方法对患者的刺激主要分为3部分:(1)气管导管经过后鼻孔进入口咽部对鼻腔黏膜的的刺激;(2)上提直接喉镜片或者视频喉镜片对口腔和咽喉组织的刺激;(3)纤维支气管镜干插入气管和气管导管对气管的刺激。

本研究的3组患者中,FOB法经鼻气管插管有最强烈的血流动力学反应,DLS法其次,GSVL法最轻。这可能是因为视频喉镜由可视喉镜和监视器两部分组成。由于视频喉镜镜片前端为独特60°弯曲角度设计且视频喉镜的摄像头位于镜片前端,可直接将镜片前端组织结构通过光导纤维传递至外接显示器上,其显露声门不需要用力上提喉镜使口、咽、喉3条轴线重叠,从而使喉部显露更加容易[2];另外GSVL镜片的特殊弯曲设计可使喉部显露更为清晰、容易,对咽喉、气道刺激相对直接喉镜较小[3]。这可能是其血流动力学反应稍轻于DLS的原因。FOB法经鼻气管插管有最强烈的血流动力学反应可能是因为需调整FOB镜干前端寻找会厌和声门并将镜干插入声门至气管,从而对咽喉部和气管造成了强烈的刺激。而且FOB法经鼻气管插管技术要求高,技术难度大,其视野较小,并且易受口咽分泌物的干扰,寻找会厌和声门常常需要旋转鼻气管导管,插管耗费时间显著长于GSVL法、DLS法,所以造成了最强烈的血流动力学反应。

据报道在全麻死亡患者中,约30%是因严重的困难气道处理失败引起的,麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%～4%[4]。困难气道的插管一直是临床麻醉的研究主题之一。近年来,随着麻醉器材的日新月异,临床用于处理困难插管方法也颇多,如纤维支气管镜应用、盲探气管插管、逆行插管、改良光棒的应用,视可尼的应用以及GlideScope视频喉镜为代表的视频技术的应用。本研究初步证实,FOB法经鼻气管插管耗时最长,而GSVL法和DLS法的插管时间差异无统计学意义。对气道评估分级为Ⅰ～Ⅱ级的患者没有必要采用FOB法经鼻插管,因为有发生缺氧的潜在危险,可首选GSVL法或DLS法插管。对气道评估分级为Ⅱ～Ⅲ级的困难气道患者,GSVL法相比DLS法有显著优势,前者大大提高了成功率[5]。但对于气道评估分级为Ⅳ级或张口极度受限的患者,GSVL法就显露出了它的不足之处,GSVL的较为宽厚的镜片遇到张口极度受限的患者往往无法置入[6]。FOB法经鼻插管是当今已知临床上处理困难插管较为成熟且得到广泛承认的方法,适用于所有困难插管,在处理困难气道时应首先考虑[6]。本研究亦证实,在气道评估分级为Ⅳ级和少数Ⅲ级的困难气道患者中,FOB法成功率高达83.3%,另外1例插管失败患者在GSVL辅助下用FOB法也取得成功。

总之,DLS、GSVL、FOB这3种经鼻气管插管方法各有其优缺点,GSVL经鼻气管插管的血流动力学反应最小;FOB法的血流动力学反应大,气管插管成功率最高但耗费时间最长,适合于气道评估分级为Ⅲ～Ⅳ级气道的患者。DLS法气管插管成功率最低,不适合困难气道患者。麻醉医师可根据对患者具体情况评估决定选用合适、快速、成功率高而且对患者生理指标影响最小的气管插管方法,以减少全麻气管插管的风险。

1 中华医学会麻醉学分会专家组,困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2009,25(3):200-203.

2 Rai MR,Derubg A,Verghese C.The Glidescope system:a clinical assessment of performance[J].Anaesthsia,2005,60(1):60-64.

3 Cooper RM,Pacey JA,Bishop MJ,et al.Early clinical experience with a new videolaryngoscope(Glidescope)in 728 patients[J].Can J Anesth,2005,52(2):191-198.

4 Schmitt HB.Difficult in tubation in acromegalia patients incidence ang predict ability[J].Anesthesiology,2000,93(1):110-114.

5 Hsiao WT,Lin YH,Wu HS,et al.Does a new videolaryngoscope(glidescope)p rovide better glottic exposure[J].Acta Anaesthesiology Taiwan,2005,43(3):147-151.

6 Doyle DJ,Zura A,Ramachandran M.Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway[J].Can J Anaesth,2004,51(1):95-96.