洛文斯顿认知评定量表评价糖尿病患者的早期认知功能损害

杨月嫦 赵忠新 谢瑞满

(1.第二军医大学附属长征医院神经内科,上海 200003;2.复旦大学附属中山医院老年科,上海 200032)

作为患痴呆的高危人群,糖尿病患者的认知功能损害越来越受重视。洛文斯顿认知评定量表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA)由以色列希伯来大学洛文斯顿康复医院的专家们于1974年提出[1],最初用于脑损伤后认知功能评定,由于其操作简易,应用方便,是目前认知评估领域中应用较为广泛的方法之一[2]。本文运用LOTCA对糖尿病患者的早期认知功能损害进行认知功能的评定,观察LOTCA对该人群的认知功能评价的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 来自上海社区自愿参加该项研究的60岁及以上老年人,进行一般人口学资料和病史的收集,采用简易精神状态检查(mini-mental state examination,MMSE)和 LOTCA进行认知功能评定。排除标准:有明确的原因可能引起神经系统损伤的疾病及病史(除卒中外),包括脑外伤、脑肿瘤、中枢感染、中毒、中枢神经系统脱髓鞘疾病、帕金森病等;精神疾病史;酗酒、吸毒史;甲状腺功能异常疾病史;先天性智能障碍及痴呆家族史;心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭;存在交流障碍而影响认知功能评价者,如言语、视力及听力等严重损害;MMSE总分＜24分;1型糖尿病。其中糖尿病诊断及分型按照世界卫生组织(WHO)专家咨询报告与国际糖尿病联盟—西太区委员会1999年糖尿病诊断分型标准诊断。将入选病例中2型糖尿病病例划为病例组,非糖尿病病例划为对照组,每组40例,2组在人口学方面(年龄、性别及受教育程度)进行匹配。

1.2 研究方法 采用LOTCA量表对研究对象进行评定。其评定内容包括定向、知觉、视运动组织、思维运作4个方面,包括子项目20项,最后评定内容是注意集中。每项得分最低1分,满分4～5分,总分91分。除思维运作中的3项检查为5分制外,其他评定内容均采用4分制评分标准。

1.3 统计学方法 所有数据分析由Stata7.0软件完成。计数变量以百分率(%)表示,2组比较用卡方检验(χ2)或Fisher确切概率法。计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示,2组数据比较采用t检验(满足正态分布和方差齐性)或Wilcoxon秩和检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

病例组年龄为77.83±7.11岁,对照组年龄为79.05±6.49;病例组中男性占50%,对照组男性占52.5%;初中及以上受教育水平者在病例组所占比例为92.5%,在对照组所占比例为97.5%。两组年龄、性别和受教育程度均无显著差异(表 1)。MMSE总分、LOTCA总分2组进行比较(表2),其中MMSE总分病例组为28.13±1.57分,对照组为28.63±1.67分,2组间无显著差异。LOTCA总分病例组为81.76±3.77分,对照组为88.28±2.59分,两组间有显著差异。

表1 两组人口学比较

表2 两组MMSE、LOTCA总分比较

比较2组LOTCA各项目得分(表3),结果显示2组间知觉及其子项目(不完整物体识别、空间知觉)、视运动组织及其各子项目、思维运作及其子项目(Riska有组织形状、图片排列A、B和几何推理)和注意集中均有统计学差异。其中定向力(时间、地点)、知觉中的子项目(物品视认和重叠图形)、思维运作中的子项目(范畴测验、Riska无组织形状分类)2组得分完全相同,均为满分。知觉中的子项目(形状识认、运用)2组间有差异,但无统计学意义。

表3 两组的LOTCA测验的各项得分比较

3 讨 论

目前有关2型糖尿病的认知功能损害的研究结果报道不一,流行病学研究发现糖尿病患者有执行功能减退[3]、视觉空间能力下降[4]、抽象逻辑推理[5]、精神活动速度和注意力[6]等多个领域的认知功能损害。糖尿病引起不同领域的认知功能损害的结论存在一定差异,其原因可能多种,其中原因之一是目前尚缺乏行之有效、全面评估其认知功能损害的国际上公认的测量工具。

LOTCA是用于探索和发现脑损伤患者认知功能障碍的成套测验。它基本涵盖了检测认知功能的各个方面。本研究运用LOTCA对临床上无认知功能损害的2型糖尿病老年患者和非糖尿病患者进行全面认知功能评价,结果提示LOTCA较MMSE量表可更早识别该2型糖尿病老年患者的认知功能损害情况。

LOTCA量表中的定向力项目检查,其内容与MMSE中的定向力项目无显著差异。本研究LOTCA测量结果显示2型糖尿病老年患者与非糖尿病患者在早期认知功能损害中,两组的定向力均相对保留较好,无明显差异。

知觉是客观事物直接作用于人的感觉器官,人脑对客观事物整体的反映。它是一个寻找相关信息、辨别一个物体的基本特征、提出假设,然后将这些假设和原始资料进行比较的主动过程。知觉功能是认知的基础[7]。知觉障碍的存在将会影响患者的日常生活能力。LOTCA中知觉功能的检查包括物体和形状图片的识别、物体常性识别、重叠图形的识别、辨别空间关系等项目测验。本研究结果显示该部分的检查中2型糖尿病老年患者早期已出现部分知觉功能的损害,包括不完整物体识别、空间、运用等知觉检查出现不同程度下降,而其中前两者项目检查的损害情况与非糖尿病老年患者比较已显示有减退,提示2型糖尿病老年患者早期已出现不同程度执行功能减退,对日常生活能力可能造成一定的影响。

视运动组织是知觉活动和运动反应的整合结果。LOTCA检查内容包括复制、绘图和构筑三维结构等活动,用以检测结构性失用、单侧忽略、空间关系和空间组织障碍、颜色失用、视概念形成、视空间推理等。有视运动组织障碍的患者,如单侧忽略,洗脸时仅洗一半脸,绘画仅画一半图形,看书不能从左边开始等,其日常生活活动受到严重干扰。本研究结果显示2型糖尿病老年患者与非糖尿病老年患者比较,早期已出现视运动组织功能损害,且该部分认知功能的损害较全面,包括复制及构筑二维或三维结构活动,均有减退。LOTCA对于该高危人群的这部分认知功能损害的测定较灵敏,可作为判断其早期视运动组织受损的有效工具之一。

思维对客观的关系、联系进行着多层加工,揭露事物内在的、本质的特征,是认知的高级形式。概念的形成是思维运作的基础。LOTCA成套测验中将思维运作的测验分为分类测验和排序测验两类。分类测验包括物体范畴测验和形状分类测验。前者对物体进行分类,后者则对形状作分类,两者均检测概念的形成与转换、判断、分类与概括能力。排序测验检测理解力、归纳、逻辑推理能力。有认知功能损害的患者,其大脑对信息加工和组织能力或多或少受到限制,日常生活中表现为不能有条理地做事情。本研究结果显示,2型糖尿病老年患者在早期的思维运作方面主要表现为思维的高级运作能力下降,即复杂的思维运作完成情况较非糖尿病老年患者差,而简单的思维运作情况,其与非糖尿病老年患者比较无明显差异。

LOTCA中对于注意和集中的评价是通过检查者观察被试者在评定过程中的所需要时间、反复提醒次数等表现来给分(1～4分)。该项得分结果提示糖尿病老年患者早期已出现注意力的减退。国内有学者研究发现LOTCA所需时间大约是MMSE的2倍,本文的研究对象虽然年龄偏大,但本研究中发现患者可较好完成LOTCA检查,且检测时间一般控制在半小时左右。因此,该量表适用于老年患者的早期认知功能损害的筛查和临床的深入研究[8-9]。

1 Katz N,Hzkuvich M,Avertbuch S,et al.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment(LOTCA)battery for brain injured patients:reliability and validity[J].Am J Occup T-her,1989,43:184-192.

2 纪树荣,恽小平,陈巍,等.LOTCA认知功能的成套测验[J].现代康复,1999,3:770-771.

3 Lu FP,Lin KP,Kuo HK.Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes:a systematic review and meta-analysis[J].PLoSONE,2009,4(1):4144.

4 Arvanitakis Z,Wilson RS,Bienias JL,et al.Diabetesmellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function[J].Arch Neurol,2004,61:661-666.

5 Pasquier F,Boulogne A,Leys D,et al.Diabetes mellitus and dementia[J].Diabetes Metab,2006,32:403-414.

6 Fontbonne A,Berr C,Ducimetière P,et al.Changes in cognitive abilities over a 4-year period are unfavorably affected in elderly diabetic subjects:results of the Epidemiology of Vascular Aging Study[J].Diabetes Care,2001,24:366-370.

7 尹立勇,崔志杰,郭忠伟,等.轻度认知障碍研究进展[J].中国临床医学,2009,16(5):707-711.

8 燕铁斌,马超,郭友华,等.Loewenstein认知评定量表(简体中文版)的效度及信度研究[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(2):81-84.

9 陈伟,李威,谢瑞满.洛文斯顿作业疗法认知评定量表在无痴呆型帕金森病患者中的应用价值[J].临床神经病学杂志,2010,23(1):4-7.