2型糖尿病患者初始胰岛素剂量与代谢参数的关系

程彧彧 林寰东 高鑫

(复旦大学附属中山医院内分泌科,上海 200032)

传统的2型糖尿病治疗往往采取“阶梯式疗法”。从饮食、运动到单药口服,再到联合口服,直到病情已经不能得到有效控制时,才应用胰岛素治疗[1]。因此,胰岛素往往成为2型糖尿病患者最后的治疗手段。最新研究[2]显示,2型糖尿病患者早期用胰岛素更有利于β细胞功能的恢复和稳定,但是初始胰岛素的剂量尚无统一的标准,临床上常根据临床经验和患者的体质量来确定初始剂量,不能准确反映其他代谢参数和β细胞功能对初始剂量的影响。本文对2型糖尿病患者初始胰岛素剂量与代谢参数之间的关系进行研究,探讨更合理的初始胰岛素剂量的估计方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年5月—2008年4月在复旦大学附属中山医院内分泌科住院、且初次用胰岛素治疗的2型糖尿病患者164例。排除标准:①1型糖尿病者;②存在手术及其他应激性因素者;③严重肝肾功能不全者;④既往或目前患有甲亢、恶性肿瘤者;⑤采用全胃肠外营养者;⑥用任何影响胰岛素分泌及胰岛素敏感性药物者。

1.2 研究方法 详细询问患者病史,填写问卷。禁食10 h,次日清晨测量身高、体质量、腰围、臀围、血压。葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖,高压液相色谱法测定糖化血红蛋白(HbA1c),酶法测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c),公式计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)。收集5 g精氨酸刺激后血样,用电化学发光法测定胰岛素、C肽,计算胰岛素释放曲线下面积评价胰岛功能,计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。胰岛素初始剂量为患者空腹血糖控制于6.95±1.10 mmol◦L-1,餐后2 h血糖控制于10.59±2.37 mmol◦L-1的胰岛素日剂量。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验。初始胰岛素剂量与代谢参数之间的关系采用Spearman相关分析,胰岛素初始剂量(患者初始治疗时每日应用胰岛素的总量)影响因素分析采用线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 164例2型糖尿病患者的一般临床特征 164例患者中,糖尿病病程≤1年者 53例,＞1年者111例。糖尿病病程≤1年组患者的HbA1c水平高于病程＞1年组患者水平,而空腹血糖、初始胰岛素剂量则低于病程＞1年组,差异均有统计学意义(表 1)。

2.2 初始胰岛素剂量与代谢参数之间的关系 2型糖尿病患者的初始胰岛素剂量与腰围(r=0.170,P=0.029)、TG(r=0.212,P=0.007)、空腹血糖(r=0.180,P=0.021)、精氨酸试验的血糖曲线下面积(r=0.167,P=0.032)、空腹胰岛素(r=0.372,P=0.001)和 HOMA-IR正相关(r=0.416,P=0.001)。在病程≤1年的患者中,初始胰岛素剂量与空腹胰岛素曲线下面积(r=0.439,P=0.001)、HOMA-IR(r=0.427,P=0.001)成正相关;而在病程＞1年的患者中,初始胰岛素剂量与腰围(r=0.193,P=0.042)、TG(r=0.225,P=0.018)、空腹血糖(r=0.197,P=0.038)、空腹胰岛素水平(r=0.359,P=0.001)、HOMA-IR(r=0.426,P ＜0.001)呈正相关,而与HDL-c(r=-0.216,P=0.023)水平呈负相关。

表1 两组患者一般临床特征

2.3 初始胰岛素剂量的主要影响因素

2.3.1 糖尿病病程≤1年组

2.3.1.1 以初始胰岛素剂量为应变量,以年龄、病程 、身高、体质量 、腰围 、臀围、TC 、TG 、HDL-c、LDL-c、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素、空腹C肽水平为自变量,进行多元逐步线性回归分析,空腹胰岛素和空腹C肽水平进入了回归方程。回归方程为:初始胰岛素剂量=1.031×空腹胰岛素-2.975×空腹C肽+24.561。影响初始胰岛素剂量的主要因素为空腹胰岛素水平和空腹C肽水平,空腹胰岛素水平高者,初始胰岛素剂量大;而空腹C肽水平高者,初始胰岛素剂量少。

2.3.1.2 以初始胰岛素剂量为应变量,以年龄、病程 、身高、体质量 、腰围 、臀围、TC 、TG 、HDL-c、LDL-c、HbA1c、空腹血糖、HOMA-IR 为自变量,进行多元逐步线性回归分析,只有HOMA-IR进入回归方程。为回归方程:初始胰岛素剂量=1.256×HOMA-IR+22.489。当自变量中引入HOMA-IR取代空腹胰岛素和空腹C肽水平后,提示 HOMAIR是影响患者初始胰岛素剂量的主要因素。

2.3.1.3 以初始胰岛素剂量为应变量,以年龄、病程 、身高、体质量 、腰围 、臀围、TC 、TG 、HDL-c、LDL-c、HbA1c、空腹血糖、血糖曲线下面积、胰岛素曲线下面积、C肽曲线下面积为自变量,进行多元逐步线性回归分析,自变量均未进入回归方程。

2.3.2 糖尿病病程＞1年组

2.3.2.1 以初始胰岛素剂量为应变量,以年龄、病程、身高、体质 量、腰围、臀围 、TC、TG 、HDL-c、LDL-c、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素、空腹C肽水平为自变量,进行多元逐步线性回归分析,空腹胰岛素和HDL-c进入了回归方程。回归方程为:初始胰岛素剂量=0.381×空腹胰岛素-4.506×HDL-c+31.835。影响患者初始胰岛素剂量的主要因素为空腹胰岛素水平和HDL-c水平,其中HDL-c水平高者,初始胰岛素剂量少。

2.3.2.2 以初始胰岛素剂量为应变量,以年龄、病程、身高、体质 量、腰围、臀围 、TC、TG 、HDL-c、LDL-c、HbA1c、空腹血糖、HOMA-IR 为自变量,进行多元逐步线性回归分析,只有HOMA-IR进入回归方程,建立回归方程:初始胰岛素剂量=0.674×HOMA-IR+26.997。当自变量中引入HOMAIR取代空腹胰岛素和空腹C肽水平后,提示 HOMA-IR是影响患者初始胰岛素剂量的主要因素。

2.3.2.3 以初始胰岛素剂量为应变量,以年龄、病程、身高、体质 量、腰围、臀围 、TC、TG 、HDL-c、LDL-c、HbA1c、空腹血糖、血糖曲线下面积、胰岛素曲线下面积、C肽曲线下面积为自变量,进行多元逐步线性回归分析,腰围、TG和空腹血糖进入回归方程。回归方程为:初始胰岛素剂量=0.206×腰围+0.585×TG+0.668×空腹血糖+3.709。在糖尿病病程＞1年的患者中,腰围、TG和空腹血糖水平是影响患者初始胰岛素剂量的主要因素,其中空腹血糖水平对胰岛素初始剂量的影响最大,TG水平其次,腰围的影响比前两者小。

3 讨 论

越来越多的研究发现早期应用胰岛素治疗,对控制血糖、防治和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展具有重要意义。Weng等[2]研究发现对新诊断的2型糖尿病患者早期使用胰岛素较口服降糖药更有助于β细胞功能的恢复和稳定。对于既往未应用过胰岛素的糖尿病患者在首次应用胰岛素治疗时,初始胰岛素剂量该如何确定,是临床医师非常重视的问题。

本研究结果表明,随着糖尿病病程的延长,空腹血糖、糖化血红蛋白水平升高,胰岛素的初始剂量也增加。2型糖尿病的发病基础是胰岛素抵抗,在其基础上出现胰岛β细胞分泌功能障碍[3-4]。随着糖尿病病程的延长,胰岛β细胞分泌功能衰减逐渐加重,初始胰岛素剂量也增加。2型糖尿病患者的初始胰岛素剂量与腰围、TG、空腹血糖、精氨酸试验的血糖曲线下面积、空腹胰岛素和HOMA-IR正相关。中心性肥胖、高TG血症、高血糖是代谢综合征的主要组分,代谢紊乱严重的2型糖尿病患者初始胰岛素剂量相应增加。2型糖尿病患者,胰岛素抵抗越严重,空腹血糖和胰岛素水平越高,胰岛素剂量也相应增加。需要进一步研究腰围、TG、空腹血糖等代谢组分与初始胰岛素剂量之间的量效关系,寻找更加简单实用的临床参数来确定2型糖尿病患者的胰岛素初始剂量。

糖尿病病程≤1年的2型糖尿病患者中,空腹胰岛素、C肽水平和HOMA-IR是影响初始胰岛素剂量的主要因素。2型糖尿病患者的早期以胰岛素抵抗为主,同时存在胰岛β细胞分泌功能障碍,而胰岛素抵抗的程度对患者初始胰岛素剂量的影响更大,早期改善胰岛素抵抗,可以减少患者初始胰岛素的剂量。当糖尿病病程＞1年时,空腹胰岛素、血糖水平和 HOMA-IR是影响患者初始胰岛素剂量。HDL-c水平降低也使初始胰岛素剂量增加,HDL-c水平降低是代谢综合征组分之一,也是心血管疾病的危险因素。本研究结果发现HDL-c水平也是2型糖尿病患者初始胰岛素剂量的主要影响因素,提示纠正血脂紊乱,对2型糖尿病患者减少初始胰岛素剂量有重要意义。

本研究为回顾研究,初步发现腰围、TG、HDL-c水平和HOMA-IR是2型糖尿病患者的初始胰岛素剂量的主要影响因素,为临床如何确定2型糖尿病患者初始胰岛素剂量提供了新的线索。本研究由于样本例数较少,未分析胰岛素剂量与腰围、TG、HDL-c、HOMA-IR之间的量效关系,未阐明如何通过这些参数确定患者初始胰岛素剂量。需要进一步扩大样本量和进行前瞻研究明确影响糖尿病患者初始胰岛素剂量的主要因素和胰岛素初始剂量之间的关系,为临床2型糖尿病患者确定胰岛素初始剂量提供新的参数。

1 Campbell IW.Need for intensive,early glycaemic control in patients with type 2 diabetes[J].Br J Cardiol,2000,7:625-31.

2 Weng JP,Li YB,Yanbing Li,et al.Effect of intensive insulin therapy onβ-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes:a multicentre randomised parallel-group trial[J].The Lancet,2008,371:1753-1760.

3 Defronzo RA.Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus[J].Med Clin N Am 2004,88:787-835.

4 王芳,刘军,陈灶萍,等.2型糖尿病家系非糖尿病一级亲属胰岛素抵抗与胰岛β细胞功能变化5年随访研究[J].中国临床医学,2009,16(2):232-234.