妇科腹腔镜手术严重并发症的相关因素分析

张晓玲 程玉芬 王爽 黄欧平

(江西省妇幼保健院妇科,江西南昌 330006)

随着腹腔镜技术在妇科领域的应用日益广泛,一些严重并发症(如肠管损伤、膀胱损伤等)的发生率也随之增高[1]。早发现、早治疗其严重并发症是提高手术安全性、改善患者的预后、减少医疗纠纷的关键。现将我院进行的11 693例妇科腹腔镜手术临床资料进行回顾分析,探讨其严重并发症的发生原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 江西省妇幼保健院2003年8月—2009年8月行妇科腹腔镜手术的患者11 693例,年龄14～70岁,平均37.9岁。全子宫切除122例,筋膜内全子宫切除术135例,阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术(LAVH)146例,子宫次全切除术826例,子宫肌瘤剔除术1 352,重度盆腔粘连松解141例,腹膜阴道成形术48例,附件手术8 912例,其他手术(取环、活检)11例。

1.2 腹腔镜方法 所有手术均采用全身麻醉。3 707例采取先在建立气腹后穿刺第1套管针;7 986例采用直入式第1套管针,常规入腹腔,穿刺点3～4个,腹内压力设为15 mmHg,组织切割用单极电切,止血用单极或双极电凝或縫扎、部分用血管闭合器。

2 结 果

2.1 不同术式中的严重并发症 11 693例妇科腹腔镜手术发生严重并发症共 47例,发生率为0.40%,见表1。

表1 不同术式严重并发症发生的情况[n(%)]

2.2 严重并发症的处理 47例严重并发症中需开腹处理者27例(0.23%),其中术中转开腹19例,术后开腹8例。分离重度盆腔粘连发生出血4例,肠管损伤7例,膀胱损伤2例,均转开腹。手术并发膀胱损伤11例,8例中转开腹修补;肌壁间子宫肌瘤剔除术后套扎线滑脱出血1例,术后第2天开腹缝合止血;5例术后1～2周出现输尿管瘘,行再次开腹手术修补。1例腹腔镜腹膜阴道成形术后4 d出现膀胱阴道瘘,行再次手术修补;附件脓肿切除术后形成穿刺切口至髂窝脓性瘘道1例,再次手术清除病灶。

3 讨 论

腹腔镜治疗是近年来妇科微创手术的发展趋势。腹腔镜手术并发症的发生率与手术难度、术者操作的熟练程度及手术设备等有密切关系。随着手术操作难度的增加,其并发症的发生率增高,尤其是严重并发症增多,应该引起临床医师的重视。本组病例中严重并发症的发生率为0.40%,中转开腹率0.23%,均低于文献[2-5]报道。在子宫肌瘤剔除术、子宫(次)全切除术、阴道成形术及重度盆腔粘连松解术中严重并发症的发生率为1.44%(40/2 770),远高于其他类型手术中的0.08%(7/8 923),两者有显著差异,表明严重并发症的发生与手术难度密切相关。

腹腔镜手术中转开腹的危险因素依次为术者经验不足、手术复杂性、体质量指数、怀疑恶性肿瘤、既往开腹手术史、盆腔粘连以及手术过程中的技术难度。术前应充分评估患者病情,熟悉各部位手术操作细节,对病灶的大小、数目、位置、活动度及良恶性等做出正确评估。对于有腹部手术史或盆腔炎病史的患者,尤其应注意穿刺的技巧,最好先以气针穿刺建立气腹后再进套管针,本组病例中有2例腹部手术史患者采用直入式第1套管针穿刺导致粘连在腹壁的小肠穿孔而中转开腹。另外,术者必须充分熟悉各类手术器械的功能,避免术中器械使用不当导致正常组织的电热损伤。

腹腔镜手术中的严重并发症主要与手术难度和术者手术技巧的掌握有直接的关系。熟练的术者能有效减少并发症的发生,但也不能完全避免。本组病例中,23例脏器损伤患者发生在子宫(次)全切除术、阔韧带肌瘤剔除术、腹膜阴道成形术及重度盆腔粘连松解术中。肠管损伤均发生于重度盆腔粘连松解时,均开腹行肠修补术。膀胱损伤主要发生在子宫切除分离膀胱反折腹膜、下推膀胱时,均立即在腹腔镜下或开腹修补膀胱。另有3例子宫肌瘤剔除患者术中出血300～400 mL,肌瘤直径均大于7 cm,出血部位在肌瘤剥除创面,术中宫体注射缩宫素20 U,并缝扎止血。所以,为了避免严重并发症的发生,术前应严格掌握手术适应证,对于有严重盆腔粘连的患者应慎重,选择腹腔镜手术,术中应根据术者的熟练程度和手术难度适时中转开腹,避免盲目追求低中转开腹率而导致严重并发症的发生;手术操作应轻柔规范,认清解剖层次,如行子宫(次)全切除时,若宫旁粘连或层次不清,充分游离部分输尿管可避免术中电热对其的损伤;分离致密粘连时,应暴露组织界线用剪刀锐性分离,解剖不清楚前,不可盲目用电刀切割。

腹腔镜手术后应密切观察患者生命体征的变化,对患者术后发生的腹痛、恶心、呕吐、阴道大量流液及反复发热应引起重视,及早发现术后腹腔内大出血、泌尿系统损伤及盆腔脓肿等并发症。本组病例中有1例7 cm肌壁间子宫肌瘤剔除术后,由于子宫收缩引起套扎线滑脱致腹腔出血达2 000 mL,开腹缝合止血,故剔除肌壁间子宫肌瘤应采用缝合止血。另1例子宫次全切除术后8 h一侧附件残端出血1 000 mL,再次腹腔镜下电凝止血。6例术后2周内出现的输尿管瘘和膀胱瘘与手术中损伤膀胱浅肌层,且止血不充分,术后局部形成血肿,并发生炎性反应有关;也可能由于血管闭合器或双极的热损伤导致局部输尿管缺血,进而形成瘘。本组全子宫切除者中有11例出现残端脓肿,附件手术后局部血肿合并感染7例,与手术中止血不充分有关,故手术结束前应仔细检查手术残端有无出血,充分止血,必要时留置腹腔内引流管并加强抗感染治疗。

总之,腹腔镜手术医师应该接受正规的相关培训,重视手术的基本操作,强调手术医师分级培训,手术由简单逐渐过渡到复杂。手术适应证的选择应因人而异,不要盲目扩大手术适应证,正确、合理选择手术患者是避免并发症的最佳方法。术后严密观察,发现问题及时处理,这些对防治腹腔镜手术并发症极其重要。

1 吴霞,张建萍,卢丹,等.妇科腹腔镜手术并发症相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(2):91-93.

2 赵立霞,孙金豹,郑淑琴,等.妇科腹腔镜手术并发症39例分析[J].中国临床医学,2006,13(2):259-260.

3 Tari A,Fehmi C.Complications of gy naecological laparoscopy-a retrospective analysis of 3572 cases from a single institute[J].J Am Assoc Gynaecol,2004,24(7):813-816.

4 Kaloo PD,Cooper MJ,Reid G.A prospective multi-centre study of major complications experienced during excisional laparoscopic surgery for end ometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,124(1):98-100.

5 孙静,金露青,林敏,等.妇科腹腔镜手术并发症及预防[J].中国微创外科杂志,2007,7(5):463-465.