纤维蛋白胶在胸壁重建手术中的临床应用

张 勇 亓发芝 顾建英 施越冬 张学军(复旦大学附属中山医院整形外科,上海 200032)

对于胸壁肿瘤切除后或胸壁伤口感染彻底清创后所形成的缺损,目前常用的修复材料主要有胸大肌肌瓣、背阔肌肌瓣、腹直肌肌瓣及大网膜瓣等。由于创面大,肌瓣分离范围广,术后血肿、血清肿的发生率高,成为继发感染的重要原因。患者住院时间延长,费用增多,增加了患者的痛苦。医用纤维蛋白胶(fibrin glue)是一种从人血浆中提取的生物制品,由纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶和钙离子按适当比例混合组成,有止血、减少渗出、封闭死腔、黏合组织、促进伤口愈合等作用,目前被广泛应用于各种外科手术的止血[1-2]。但其在胸壁重建手术中的应用价值尚未见报道。我科对17例因各种原因导致的胸壁缺损行胸壁重建手术的患者在术中应用纤维蛋白胶辅助止血,黏合、固定肌瓣与创面,封闭部分死腔。本文收集该组患者临床资料作为研究组,并回顾收集2003年—2008年应用单侧胸大肌肌瓣或肌皮瓣行胸壁重建患者临床资料作为对照组,进行统计分析,评价纤维蛋白胶对胸壁重建手术术后伤口引流量、愈合时间及术后感染再发生等情况的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2005年—2009年17例胸壁缺损患者(男性11例,女性6例),其中胸壁正中切口感染清创患者14例,胸壁软组织肿瘤根治术后3例,其修复材料均为单侧胸大肌肌瓣或肌皮瓣,术中应用纤维蛋白胶进行创面止血及肌瓣固定。以2003年—2008年应用单侧胸大肌肌瓣或肌皮瓣行胸壁重建手术并且术中未使用纤维蛋白胶的23例患者作为对照组。

1.2 方法 医用纤维蛋白胶(广州倍绣生物技术有限公司产品)。彻底清创或肿瘤根治性切除术后的创面用0.9%氯化钠液冲洗,成功获取肌瓣或肌皮瓣后,对活动性出血点电凝止血,避免线结等异物残留。将肌瓣转移至创面无张力覆盖,肌瓣下方及上方各置硅胶管1～2根。在肌瓣与下方创面间均匀喷洒纤维蛋白胶后按压固定5 min,然后在肌瓣与上方皮瓣间喷洒纤维蛋白胶按压5 min,全层缝合固定皮瓣与肌瓣,严密缝合确保引流管不漏气。再以敷料、胸带外部加压包扎。

1.3 临床观察及疗效评价 分别统计术后第1天、第2天、第3天伤口引流量,拔管时间以及住院时间。观察术后血肿、血清肿,术后伤口感染,伤口裂开,皮瓣坏死的发生情况。拔管时间选择在24 h引流量＜20 mL时。拔出引流管后,患者伤口无皮下积液,无伤口裂开,无皮瓣坏死为出院时间。

表1 胸壁重建术后研究组与对照组临床观察指标比较

表2 胸壁重建术后研究组与对照组并发症比较(例)

2 结 果

17例行胸壁重建手术的患者术后无伤口血肿、血清肿,无伤口裂开,无皮瓣坏死。随访时间6～31个月,其中1例术后3个月胸壁出现慢性窦道,经换药再次清创手术后治愈。1例6个月之后出现慢性窦道,经再次清创手术后治愈。对照组中有4例出现不同程度的皮下积液,其中2例穿刺抽吸积液、局部加压包扎处理后治愈,1例敞开伤口充分引流、换药后愈合,1例经再次清创手术后愈合。对照组中有5例在出院后2个月至1年间胸壁再次出现慢性窦道,经换药不能愈合而入院再次手术,其中2例反复手术3次。研究组与对照组术后伤口引流量,拔管时间,术后住院时间及术后伤口感染和血肿、血清肿发生率比较结果见表1与表2。表明在胸壁重建手术中应用纤维蛋白胶具有减少术后伤口渗出,降低伤口感染发生率,促进伤口愈合的作用。

3 讨 论

本组病例以胸壁切口感染伴胸骨感染的患者为主,胸壁术后伤口感染的处理仍是临床难题。胸骨正中劈开术后继发胸骨感染是心胸外科常见的手术并发症,文献[3-5]报道发生率为0.4%～5%,患者平均住院时间较长,术后再次感染发生率高,胸骨后感染患者病死率高达10%～25%。国外文献[6]报道手术治疗的平均次数达2～3次。胸大肌肌瓣是最常应用于修复胸壁缺损的材料。此类创面具有以下特点:①长期应用抗凝活血药物,创面渗血严重。②应用肌瓣进行覆盖,分离范围广,创面较大,创面渗血明显。③手术区域距离心脏较近,血管灌注压力较肢体等末梢区域高,创面更易于渗血。④胸廓呼吸运动使皮瓣与创面存在持续作用的剪力加重创面渗血。因此如何减少创面渗血,对抗呼吸运动的剪力,促进创面与肌瓣的黏合是手术的难点之一。

医用纤维蛋白胶也称为纤维蛋白黏合剂(fibrin sealant),是由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶和钙离子等组成,喷洒在创面后形成胶冻样凝胶,有预防渗液、渗血,封闭死腔,促进组织黏连,促进伤口愈合等作用[7]。纤维蛋白胶具有良好的生物相容性及可降解性,其凝结过程中无需消耗自体血小板或凝血因子,是目前最常应用的外科黏合剂。被广泛应用于多种外科手术的止血。其作用机制主要是模拟凝血过程的终末期,即在凝血酶和钙离子的作用下,激活纤维蛋白原形成纤维蛋白单体,凝血酶同时激活VIII因子,在VIIIa的作用下,纤维蛋白交联形成凝块发挥止血黏合作用。同时形成的凝胶覆盖在创面发挥物理止血作用[2]。纤维蛋白胶形成的时间及强度与纤维蛋白原的浓度及VIII因子的浓度有关,纤维蛋白原浓度越高则凝胶形成的速度越快,VIII因子的浓度越高则凝胶的强度及稳固性则越强[8]。在我们临床应用的过程中发现,胸壁感染清创后进行胸大肌肌瓣修复术中在肌瓣上面及下面分别使用纤维蛋白胶的效果更稳定。创面及肌瓣止血冲洗后,将肌瓣转移至缺损创面无张力覆盖,将纤维蛋白胶喷洒于创面上,迅速覆盖肌瓣,适当按压5 min,再在肌瓣表面喷洒纤维蛋白胶,将皮瓣无张力覆盖于肌瓣表面适当按压,使得肌瓣与创面,肌瓣与表面皮瓣均能较好黏合。与传统的止血及缝合固定方法相比,纤维蛋白胶的应用有效减少了创面及肌瓣的渗血,使得肌瓣皮瓣与创面的固定更为稳定,更易对抗呼吸运动的剪切力,减少创面血清肿发生的机会,从而有利于切口愈合,改善临床治疗效果。

1 Albala DM.Fibrin sealants in clinical practice[J].Cardiovasc Surg,2003,11(Suppl 1):5-11.

2 Jack son MR.Fibrin sealants in surgical p ractice:An overview[J].Am JSurg,2001,182(2 Suppl):1S-7S.

3 Raudat CW,Pagel J,Woodhall D,et al.Early intervention and aggressive management of infected median sternotomy incision:a review of 2242 open-heart p rocedures[J].Am Surg,1997,63:238-241.

4 De Feo M,Renzulli A,Ismeno G,et al.Variables p redicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection[J].Ann Thorac Surg,2001,71(1):324-331.

5 Francel TJ,Kouchoukos NT.A rational approach to wound difficulties after sternotomy:reconstruction and long-term results[J].Ann Thorac Surg,2001,72(4):1419-1429.

6 Arnold PG,Pairplerp PC.Chest-wall reconstruction:an account of 500 consecutive patients[J].Plast Reconstr Surg,1996,98:804-810.

7 Pankaj SM.The role of fibrin sealants in hemostasis[J].Am J Surg,2001,182(2 Suppl):21-28.

8 陈乾坤,丁嘉安,高 安.纤维蛋白胶在胸外科手术中的应用[J].中国临床医学,2004,11(6):985-986.