支气管肺泡灌洗液的结核分枝杆菌快速培养对疑似肺结核的诊断价值

滕忠强 张 新 胡必杰 周昭彦 周春妹 洪群英 胡 洁 李 春 殷 霞

(1.福建卫生职业技术学院附属福建省级机关医院呼吸内科,福州 350003;2.复旦大学附属中山医院呼吸内科,上海 200032)

目前,我国结核病患者数居世界第2位。随着临床耐多药菌株的不断增加,我国肺结核患者的临床表现越来越多样化,如何快速诊断这类患者无疑对结核病的防治具有重要的意义。本文收集复旦大学附属中山医院2007年1月—2009年2月应用电子支气管镜对疑似肺结核患者进行支气管肺泡灌洗,对支气管肺泡灌洗液(BALF)进行分枝杆菌快速培养及鉴定(mycobacteria growth indicate tube,BGIT),探讨其在疑似肺结核患者中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 153例复旦大学附属中山医院住院或门诊疑似肺结核患者,其中男性92例,女性61例,年龄16～77岁,平均42岁。分别因发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状就诊,且不具备典型的结核病临床表现,胸片、胸部CT无典型的结核征象,为明确诊断行电子支气管镜检查。

1.2 方法

1.2.1 电子支气管镜取材 电子支气管镜检查按常规进行,参照X线胸片和(或)胸部CT确定病变部位,电子支气管镜下观察病变状况,如发现病灶,则先行刷检,再用活检钳于病变部位取组织 3～6块,用10%福尔马林液固定后送病理检查,再用37℃无菌0.9%氯化钠液20 mL分2～3次在相应的肺段或亚段灌洗,每次注入后,随即负压吸引,收集的BALF做结核分支杆菌快速培养。如镜下未见明显病灶,则参照原有影像学所示的病灶位置,并配合胸部X线透视,在相应的段或亚段刷检后再按上述灌洗方法灌洗。无明显影像学改变者,则选择有血迹或分泌物多的部位取标本。所有标本均于1 h内送检。

1.2.2 标本处理过程 刷检涂片作萋-尼抗酸染色镜检。BALF标本以3 000 r◦min-1离心15 min,弃去上清液,取下层沉淀为标本液,用定量移液管取0.8 mL MGIT OADC营养添加剂和MGIT PANTA抗生素混合剂溶液置于MGITTM培养管。以无菌一次性吸管吸取经前处理后的标本液0.5 mL接种在MGIT培养管中,旋紧管盖,适当混匀,将MGIT培养管置入MGIT培养仪中。仪器每小时扫描1次,当MGIT培养管被仪器判断为分枝杆菌培养阳性时,培养仪即阳性报警。

1.2.3 患者诊断“金标准” 以细菌学为主,结合胸部影像学、病史和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断,进行综合分析,符合2001年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[1]中的诊断标准。

1.3 统计学分析 对BALF培养、刷检涂片检测结核分支杆菌的灵敏度、特异度进行比较,采用配对χ2检验进行统计学分析。

2 结 果

本组153例疑似患者中支气管肺泡灌洗液(BALF)分枝杆菌快速培养阳性37例,其中经分枝杆菌鉴定证实2例为非结核分枝杆菌,阳性报告时间4～34 d;BALF分枝杆菌快速培养阴性116例。刷检涂片抗酸染色镜检阳性22例,阴性131例。最后根据病例诊断标准综合诊断符合肺结核的有34例。肺结核和非肺结核患者BALF分枝杆菌快速培养和刷检涂片抗酸染色镜检结果见表1与表2。

表1 BALF快速培养和刷检涂片镜检诊断肺结核结果比较(例)

表2 BALF快速培养和刷检涂片镜检诊断肺结核诊断价值比较(%)

3 讨 论

肺结核患者多数根据病史、临床表现、胸部影像学和(或)痰菌检查即可明确诊断,但不典型肺结核的临床症状及胸部影像学往往缺乏特征性。

痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。痰涂片检查因其快速易行已成为目前确诊结核病的主要方法,但因肺结核患者排菌的间断性和不均匀性,且每毫升痰中至少含5 000～10 000个细菌时方呈阳性结果,痰涂片检查的阳性率低,且结果阳性也仅能说明痰中含有抗酸杆菌,不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌。当患者无痰标本,或为支气管内膜结核胸部X线检查无异常发现时,支气管镜检查更有重要意义。

分枝杆菌培养是结核病病原学诊断的“金标准”,痰结核菌培养阳性率虽有所提高,但耗时太长[2],MGIT分枝杆菌快速培养,其培养基营养丰富,选择性较强,同时液体培养基扩大了分枝杆菌与营养物质的接触面,促进分枝杆菌快速生长,使培养时间明显缩短。通过对支气管肺泡灌洗液(BALF)进行BBL IT分枝杆菌快速培养,大大提高了分枝杆菌的检出率,其原因主要为:(1)BALF可根据气管镜的镜下所见直接取材于病变部位,避免口咽部细菌对标本的污染,取材面积大,回收细菌多;(2)通过气管镜检查的“激惹”作用和冲洗作用,疏通引流支气管,获得结核杆菌的机会增多;(3)对于气管镜不能观察到的远端病灶,作刷检或活检多为盲检,定位不准确,而支气管肺泡灌洗可参照影象学所示的病灶位置,配合床边胸部透视,通过气管镜“液相活检”的冲洗作用,增加获得结核杆菌的机会。本研究表明,BALF快速培养和刷检涂片检测分枝杆菌灵敏度分别为94.12%和52.94%,经统计学检验显示有统计学差异。同时,BALF结核分支杆菌快速培养花费时间短,本研究最早显示阳性结果的时间为4 d,结合临床症状和其他指征可以较早地确诊结核病,特别对不典型肺结核患者能及时做出诊断。

总之,对于临床不典型的肺结核,尤其是无痰或痰抗酸菌检查反复阴性,影像学检查不能明确诊断者,在无禁忌情况下可常规经气管镜行小剂量支气管肺泡灌洗液的结核分枝杆菌快速培养,它可为临床早期治疗提供及时有效的依据。(本研究系第1作者在复旦大学附属中山医院进修时所作。)

1 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70-74.

2 肖爱清,侯双冀,李国明,等.结核分枝杆菌进镜检、培养和PCR技术诊断结核病的临床评估[J].中国防痨杂志,2003,25(2):68-70.