微通道经皮肾镜碎石取石术在基层医院的临床应用

冯新民 朱安义 刘永芬

（1江西省都昌县周溪镇中心卫生院 都昌 332609；2南昌大学第二附属医院 江西南昌 330006；3江西中医学院临床技能中心 南昌 330006）

微通道经皮肾镜碎石取石术是近年来治疗肾结石采用较多的的微创手术，与传统开放手术相比较具有创伤小、结石取净率高等优点，在全国各大医院已普遍开展，收到了良好的临床效果，但由于各种条件限制，基层医院仍不能广泛开展。我院近2年对微通道经皮肾镜碎石取石术进行了适当简化，于2008年5月～2009年10月采用局部麻醉下经B超引导进行微创经皮肾镜取石术治疗肾结石22例，取得了良好的疗效。现就本组病例的临床资料进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月～2009年10月，我院共治疗肾结石患者22例，其中男16例，女6例，年龄23～65岁，平均39岁。均为单侧肾结石，其中单发性结石（如：肾盂结石、单肾盏结石）19例，多发性结石及铸型结石3例。术前均行KUB+IVP、B超等检查确诊，KUB测得结石最大径均≥2.5cm，超声波（B超）显示肾脏轻度积水4例、中度积水13例、重度积水5例。术前均除外手术禁忌证，对疼痛耐受性差的患者不纳入本组。

1.2 手术器械 CTS-260B型超声机，德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜，瑞士Mraflow气压弹道碎石机，国产18G肾穿剌针、F8-18筋膜扩张器。

1.3 治疗方法 手术开始前半小时即常规静滴广谱抗生素或敏感抗生素，22例肾结石病人均采用1%利多卡因局部浸润麻醉。先取截石位，男性患者用盐酸丁卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉，输尿管镜下于患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至肾盂，导管尾端经尿道外口引出外接输液器持续注生理盐水形成人工肾积水，再改为俯卧位，腹部垫高。用B超先在腰背部第12肋缘下纵行扫查患肾部位及结构，定位肾盂及结石情况，然后测定肾实质厚度、皮肤至目标肾盏的距离，取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处为穿刺区，选择离患肾最短路径用18G穿刺针穿刺，以利经皮肾穿刺命中目标肾盏。在B超引导下经皮肾穿刺，命中肾盏后组中盏后（有落空感），退出针芯可见尿液从穿刺针鞘溢出，即置入斑马导丝至肾盏，切开皮肤及筋膜0.6～1.0cm，顺导丝以筋膜扩张器由8F逐渐扩张皮肾通道达18F（以2F递增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F输尿管硬镜经皮肾通道进入肾集合系统，在生理盐水灌注泵的冲洗下，经肾镜操作通道置入气压弹道碎石探杆，尽可能保持低压灌洗下进行碎石，利用灌洗液和经输尿管导管逆行所注入的水流将碎结石冲出，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，取净结石后常规顺行留置6F双J管作输尿管内支架及16F硅胶肾造瘘管。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，术后3～4d复查B超或腹部尿路平片，无结石残留后夹闭肾造瘘管24h，如腰痛、尿外渗、发热等则拔除肾造瘘管；术后4～6周拔除双J管；如有结石残留或其他原因中止一期手术者，于术后1周二期经同一通道或另建通道行碎石取石术。

2 结果

所有手术均顺利完成，麻醉效果较好，均能较好耐受手术，无1例转为开放手术。1例患者因术中出血较多输浓缩红细胞200mL，其余患者均无明显出血、损伤胸膜及腹腔内脏器等明显并发症发生；平均碎石取石时间为 50min（40～100min）；术中出血20～500mL，19例单发性结石及1例多发性结石均一期取净，一期结石完全清除率达90.9%（20/22），另2例多发性结石行二期手术后结石取尽（其中1例采用双通道）。平均住院10d。

3 讨论

随着腔内泌尿外科技术的广泛运用，经皮肾镜取石术已逐渐取代传统的开放手术，大大减少了术中、术后出血的可能性，而小口径的输尿管硬镜代替肾镜，将PCNL的操作通道由F 24～32减小到F 14～18，能通过更多的小盏，减少了结石的残留[1]，比传统的PCNL创伤更小、更安全有效，对于相对简单性肾结石完全能够在局部麻醉下完成。而B超定位建立皮肾通道相对较简便易行，成功率高，并且避免了由X线定位带来的放射性损害。我院结合实际情况，尽量选择相对简单、积水明显肾结石，采用局麻下经B超引导的微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石，取得了较满意的效果。

手术前应了解患者对疼痛的耐受性，对疼痛耐受性差的患者不宜选择经皮肾镜术。局部麻醉成功后，建立安全、实用的穿刺通道是手术成功的关键。本组病例均采用B超定位，术前常规行输尿管逆行插管，建立人工肾积水，便于穿刺成功。我们主张B超引导穿刺定位，因其不但设备要求简单，而且方便确定穿刺路径的结构、深度、方向、角度，从而减少损伤周边脏器的可能。一般穿刺通道宜经患肾后组中盏再进入肾盂，不但有利于上盏及下盏的手术操作，而且容易顺行留置输尿管内支架。进行扩张时，应掌握好“宁浅勿深”的原则，避免扩张至肾外引起出血。术前输尿管导管最好能插至肾盂出口处，便于在碎石时冲洗，使击碎的细小结石能很快从通道流出，减少结石的残留率，并且可以沿导管迅速找到肾盂出口。

手术操作技巧与注意事项：（1）术前应详细、反复阅读KUB及IVP片，充分了解结石的位置、所要穿刺通道以及前后盏的角度，特别在穿刺前盏时，应避免穿刺针在前、后盏颈间穿过，否则术中极易因盏扩裂而出血。对于肾外型肾盂，应尽量避免直接穿刺肾盂，以致术中不太容易固定鞘，还容易造成术后瘢痕狭窄。（2）弹道碎石过程中应尽量将结石碎成细小颗粒，通过高压脉冲灌注配合快速输尿管导管注水，将结石冲出体外，应尽量避免反复钳夹而延长手术时间，对于较硬的结石，应采用单发碎石，将其击碎，切忌碎石杆将石块顶住黏膜，连续碎石，这样极易损伤黏膜，甚至穿孔而引起出血，影响视野。用Peel-away鞘推入肾盏顶住结石进行碎石可防止碎石漂至其他盏内而造成结石残留[2]。（3）对于多发性肾结石及铸形结石的处理，应尽量运用单通道取石，减少肾单位的破坏，若残石过多，再考虑双通道取石。（4）术后肾造瘘应尽量放在肾盂位置，保证引流通畅，若术中有出血，或穿刺部位不好固定，术中可预防性随造瘘管留置导丝，这样造瘘管固定相对可靠，不易滑出。即使引流不好，也可随导丝调整造瘘管位置或导丝引导下重新进境。

局麻下经B超引导的微通道经皮肾镜碎石取石术治疗相对简单性肾结石安全、有效，并且能降低治疗费用，具有可行性，尤其值得在基层医院推广应用，可有效缓解看病难、贵的问题。

[1]曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9（9）：4-5

[2]王勤章,王宗林,丁国富,等.经皮肾微穿剌造瘘输尿管镜治疗上尿路结石[J].现代泌尿外科杂志,2006,11（3）：150-152