小切口复位带锁髓内钉固定治疗下肢粉碎骨折

高培刚,张晨阳,陈兴康,王新宇

(山西省大同市解放军第 322医院骨科,山西 大同 037006)

带锁髓内钉以其固定可靠、防旋转及短缩、损伤小、骨折愈合率高、并发症率低等独特的优势成为下肢长骨骨折较好的固定方法,具有钢板无法相比的优势。但随着其应用范围的不断扩大,也逐渐出现一此问题。特别对于严重粉碎性骨折,固定仍欠稳定,并需对粉碎的骨折块采用钢丝环扎固定,致使部分骨折不稳定甚至延迟愈合及骨不连。自 2005年 1月至 2008年 3月我们采用小切口复位带锁髓内钉结合加钉技术治疗下肢长管状骨粉碎性骨折取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 23例 ,男 14例 ,女 9例;年龄 28～62岁,平均 45岁。致伤原因:车祸伤 13例,重物砸伤 10例。骨折按 AO分型 ,B型 15例 ,C型 8例。按部位分型:股骨14例 ,胫骨 9例,均为新鲜闭合性骨折。受伤至手术时间为3 h～10 d,平均 5.06 d。

1.2 手术方法 在连续硬膜外或全麻后,患者仰卧于骨科牵引床上,有限切开骨折处,不需过多剥离骨膜。按常规方法复位骨折,对于不易稳定的骨块用持骨钳临时固定,顺行或逆行安装完成带锁髓内钉固定操作(本组全部行扩髓固定)。根据骨块的位置和骨折线的方向,用直径 2.5mm的克氏针经骨块通过主钉的内或外侧向对侧皮质钻孔,克氏针从主钉边缘穿过并钻透另一侧皮质,用测深器测深丝锥攻丝后,拧入相应的皮质骨螺钉,较小的骨碎片不能加钉,对于一般骨块可加 1枚螺钉,对于较大的蝶形骨块可加 2枚螺钉。加钉时应避开对侧骨折线,加钉后去除临时固定的持骨钳,据骨质缺损情况可酌情植骨,冲洗并关闭切口。

2 结 果

本组术后无需其他外固定。术后即开始指导患者行膝关节和下肢肌肉收缩锻炼,5d后鼓励患者开始床上活动,2～3周后扶拐下地患肢不负重活动。根据骨痂形成及愈合情况酌情逐步完全负重,其中 2例股骨骨折,1例胫骨骨折分别在术后 3.5、4个月行动力化,分别于术后 6、9个月骨性愈合。23例患者术后随访 6～15个月 ,平均 10.5个月。骨折全部愈合,愈合时间 4～9个月,平均 6.5个月。无畸形愈合及不愈合,髋关节及膝关节活动范围均无明显受限 ,无关节黏连,下肢行走功能正常,无感染、骨不连及肢体短缩或旋转畸形等并发症。 23例共计 23肢,总计加钉 41枚,无一断钉、螺钉变形,髋、膝关节功能恢复良好。随访期内未发现髓针及螺钉松动、断裂、弯曲及骨折移位现象,骨折愈合后髓针及加钉取出方便 ,23例中除 2例(共 2肢 3钉)在他院取出外,其余全部分别于骨折愈合后 3～9个月内(平均 6个月)在我院取出内固定器。

3 讨 论

3.1 带锁髓内钉的特点 带锁髓内钉治疗长管状骨骨折具有手术切口小、固定牢固、应力遮挡小、骨折愈合率高及便于早期行功能锻炼等优点。其属于髓内中心固定,去除了偏心固定的弯曲应力,对骨骼生物力学干扰小;其弹性固定的特点,可允许骨折断端间有微小活动,保持骨折愈合过程中所需要的生理应力 ,刺激骨痂生长,提高骨痂质量[1],有利于骨痂的塑形,可促进骨折早期愈合,符合生物力学固定原则。长骨骨折行髓内钉固定虽破坏了髓内血管,但较钢板固定能更好保护滋养动脉和骨膜血管网,可促进骨折愈合[2],现已成为下肢长管状骨骨折治疗方法的首选。但随着其应用范围的不断扩大,也逐渐出现一些问题,特别对于严重粉碎性骨折,闭合复位有时操作困难,复位效果差,开放复位时仍需对骨折处广泛剥离,且单纯行髓内针固定后,游离蝶形骨块存在不稳定需结合钢丝环扎固定,致使部分骨块血运破坏较多,常出现骨折延迟愈合或骨不连,甚至出现锁钉及髓钉断裂等,导致内固定失败。

3.2 髓内钉结合钢丝或加钉不同方法治疗粉碎性骨折的特点 对于下肢长骨粉碎性骨折,带锁髓内钉尚不能完全解决骨折固定所带来的所有问题,尤其对于较严重的粉碎性骨折,单纯运用带锁髓内钉固定后,通常存在游离蝶形骨块不稳定,本组 23例下肢长管状骨粉碎性骨折经带锁髓内钉固定后也存在此问题,需辅以其它方式固定(现临床大多采用髓内钉结合钢丝捆扎的固定方法),但此固定方式存在以下不足:a)钢丝局部捆扎后,会影响骨膜及骨组织的血运,使骨折延迟愈合甚至骨不连。b)髓钉在管状骨髓腔内可起到轴心支架作用[3],骨块围绕髓钉复位并固定,各骨块虽通过钢丝捆扎帖服于髓钉挤压嵌插固定,但不稳定,活动及旋转时易使钢丝滑移、碎骨块移位及松动。c)髓钉多为钛合金材质,容易和钢丝因材质不同而产生电离反应,引起炎症。d)在骨折愈合后,钢丝易被骨痂所包埋,取出困难,有时甚至需凿除部分骨痂来抽取钢丝,给内固定取出造成一定的困难。为了避免髓内钉结合钢丝捆扎所致的各种并发症,对于本组 23例下肢长骨的粉碎性骨折我们采用了通过带锁髓内钉固定后另行加钉固定蝶形骨块技术很好的解决了上述问题,取得良好地效果。其原理基于 Poller阻挡钉技术(即放置于邻近髓针的阻挡螺钉在股骨和胫骨中可起到防止髓内钉内外移动的作用。这些螺钉被称为 Poller钉,可减少干骺端髓腔的宽度、迫使髓内钉在髓腔中心化[4]),即通过游离骨块,从髓钉边缘的骨质钻孔、置钉将游离骨块固定。经用螺钉通过游离骨块和髓内钉有效结合固定,即解决了单纯髓内钉固定粉碎性骨折不稳的情况,同时又避免钢丝捆扎所致的各种并发症,内固定材料一致,固定更加牢固 ,便于肢体早期行功能锻炼,骨折愈合率高,肢体功能恢复快 ,骨折愈合后内固定取出方便,是一种较为实用的固定方式。我们认为只要骨折符合下肢长骨带锁髓针固定的指证且髓内针固定后存在有蝶形骨块不稳定者均为加钉的适应证。

3.3 术中要点及注意事项 a)加钉一般选用 3.5 mm的皮质骨螺钉,太粗的螺钉易致骨皮质承受力大,易劈裂。b)加钉时应避开对侧骨折线,钻头需穿透对侧皮质,最后拧紧加钉时切不可用力过大,适可而止 ,防止骨块劈裂。 c)钻头钻孔时,为避免钻头断裂 ,可选用 2.5 mm的克氏针,因克氏针较钻头质韧弹性大且更不易折断,钻孔后必须丝锥攻丝才能拧入加钉。 d)对于一般骨块加 1枚螺丝钉即可使其稳定 ,对于较大的蝶形骨块可加 2枚螺钉。 e)术中尽量少剥离骨膜,防止骨折块血运破坏较多形成死骨,对于骨缺损较多的粉碎性骨折应当植骨。

总之,下肢长骨的粉碎性骨折创伤较重,常用的钢板等内固定方法有一定缺陷或不足 ,组织损伤大,并发症多。通过采用小切口复位并结合带锁髓内钉加钉技术治疗下肢长管状骨粉碎性骨折,我们认为有以下经验体会:a)手术切口小,组织损伤及破坏小;b)能解剖复位骨折端,使粉碎骨折块充分接触,有利于骨折愈合;c)避免了对粉碎性骨折采用传统钢丝捆扎所致的各种并发症;d)通过加钉使骨折固定更加牢固,便于肢体早期行功能锻炼,骨折愈合率高,肢术功能恢复快。

[1] 向峥,郭振河.带锁髓内钉微创治疗双侧胫骨干骨折[J].中国骨伤,2009,22(1):58-59.

[2] 陈勇,赵建宁.交锁髓内钉与长骨干血供 [J].中国骨伤,2007,20(1):64-66.

[3] 倪东馗,商振德,景成伟.带锁髓内钉及捆绑带治疗长管状骨多段骨折的临床体[J].中国医师进修杂志,2007,30(7):35-37.

[4] Ruedi TP,Murphy WM.骨折治疗的 AO原则 [M].戴克寸戎 ,荣国威,王满宜 ,等译.第 1版.北京:华夏出版社 ,2003:207-209.