“真相”治疗创伤——论PTSD心理治疗中的核心要素

李凌江 彭红军

“真相”治疗创伤
——论PTSD心理治疗中的核心要素

李凌江 彭红军

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD）是经历强烈的精神创伤性事件后最为严重的后果之一，患者被迫感受着模糊而又熟识的恐惧记忆的侵袭，有意无意强烈回避着各种与创伤有关的处境，困扰在高度的莫名焦虑中而惶惶不可终日，心理、社会功能严重受损。而且，1/3以上的患者慢性化，1/2以上的患者共病物质滥用、抑郁及各种焦虑性障碍。高出普通人群6倍的自杀率，使其成为严重损害劳动能力的十大精神疾病之一。

至今为止，PTSD的治疗依然是精神病学的临床难题。虽然循证医学的许多研究证据已经肯定药物的部分疗效，但是，俗话说，“心病还需心药治”，因此，各种心理干预与心理治疗的方法一直受到临床专家的高度关注。包括认知行为治疗、焦虑控制训练、眼动脱敏和再加工以及心理动力学治疗等方法虽然技巧与疗效各有千秋，但其中一个学术上颇有争论又最为核心的要素，就是如何还原创伤真相，让患者能直面创伤，在治疗师的帮助下重建和修复有效的心理应付方式。本文就这一问题发表个人之见，供学术争鸣。

1 以暴露为基础的心理疗法是医治PTSD的有效方法

对PTSD有效的心理疗法基本都包含了创伤暴露这一要素。如被认为对PTSD最有效的认知行为治疗，就是通过在缺乏实际的威胁时重复暴露于创伤情境，然后来重新学习怎样逆转原来形成的恐惧性条件反射，学会怎样应对在触景生情的新的类创伤性情境中的认知和躯体反应，来易化恐惧的消退。许多学者认为认知行为治疗对PTSD最有效的成分就是想象和暴露［1，2］。眼动脱敏和再加工也是暴露治疗的一种方式。这种方法包括患者基于创伤想象一个场景，集中注意力，追踪治疗师的快速手指移动，直至焦虑减少，否则一直重复，直到某一点，当移动他的眼球时，患者在指导下产生正性的想法并与场景联系起来。心理动力学治疗主要通过释梦或自由联想，探索来访者潜意识的冲突，痛苦的记忆及不被接受的愿望，当潜意识的冲突暴露于意识层面后，症状自然消退。

大量的研究证明以暴露为基础的心理治疗对PTSD有良好疗效［2-11］。有研究报道，PTSD患者接受以暴露技术为主的心理治疗，其疗效优于接受支持性心理治疗、不含暴露技术的放松疗法或不接受任何治疗。有学者以一些强奸受害女性为研究对象，将她们随机分配到对照组、自我指导训练组、支持性心理治疗组或暴露疗法组。治疗结束时，自我指导训练组疗效最好，而3个月后跟踪调查发现接受暴露疗法的个体比其他组成员更少出现闯入性回忆和唤醒。有人比较了单一放松疗法、暴露疗法、认知重构疗法及综合疗法对PTSD的疗效发现，治疗刚结束时，其他各种疗法都比单一放松疗法有效；经过3～6个月的追踪调查发现，暴露疗法效果最好。有学者认为，认知行为治疗中对PTSD最关键的技术就是想象和暴露，让患者直面触景生情的类创伤情景，通过唤醒其创伤记忆，然后对其记忆中的病理成分进行治疗和修复。其中，暴露可能是核心，而其他方法如自我指导疗法、焦虑管理法等作为辅助手段帮助缓解由于暴露所诱发的焦虑及其他情绪反应。总之，多数研究表明，以暴露为基础的各种心理治疗方法在PTSD的治疗中作用是明显的，其远期疗效比其他疗法要好。

2 暴露疗法的基本技巧

以想象暴露为例，首先要让患者对创伤事件产生栩栩如生的回忆，并用第一人称叙述每一个过程中出现的体验：关注心理反应(“我的心在撞击”）、看法(“我真的陷入了困境”）、与威胁有关的想法(“他会攻击我”）；同时包括对应激源和应激反应的具体描述。有证据表明恐惧记忆的激活与治疗效应成正相关。通过暴露，PTSD患者的恐惧逐渐消退，恐惧消退包含以下过程：①通过暴露激活恐惧环路，激发生理反应和自我报告的恐惧感；②在暴露过程中通过习惯化降低恐惧强度；③多次暴露的习惯化，表现在恐惧峰值的逐步下降。

在暴露过程中，要求PTSD患者完成两项极其困难的任务：①有意识去面对他们努力想回避的记忆；②信任治疗师能自始至终帮助他们度过这段恐怖经历的重现。对治疗师的不信任和PTSD患者强烈的分离倾向，有可能导致暴露治疗中情感交流的困难。例如PTSD患者经常描述在创伤后出现的分离反应，一些分离反应是轻度的“在那过后我没有真实的感觉它……我听见自己说……”，但更常见的则是明显的分离和麻木症状。一些反应包括感觉“离开了我的身体然后看着我自己”。一种极端的分离反应包括分离性失忆，即不能想起情境的重要方面。对一些完全失忆的案例，有时想象暴露很难实施。尽管如此，大多数的创伤受害者还是能够回忆起创伤的点点细节。对这些人来说，想象暴露疗法是有效的，目的是唤起以前不能接受的细节。比如，在一个想象暴露治疗的案例中，当进行到治疗的第三阶段时，一位强奸受害者第一次回想她被凶手用刀抵着脖子，要挟如果不屈从就杀了她。其后，她开始回忆起和描述她遭强奸的细节，到第六个治疗疗程，她的莫名恐惧开始消退了。另外，在暴露过程中可能涉及患者一些隐私或令人难以启齿的问题，治疗师需要做一些特别的努力，通过更多探询性的提问来鼓励记忆的暴露，这种提问的内容应该对需要呈现的隐私性问题有针对性［3，6］。

经过反复暴露，如果恐惧消退习惯化不明显，治疗师应该注意并做些改变，使恐惧消退习惯化的可能性达到最大。具体做法如下：①提醒患者暴露时间足够长，并驳斥不良的信念部分。患者习惯化特别困难，可以让他们暴露的时间更长或重复次数更多。②避免可能影响习惯化的安全行为。安全行为指患者为了阻止治疗预期的负性后果或减少焦虑所采取的行为，比如回避。暴露中出现安全行为常阻碍患者驳斥恐惧结构中的病理元素。特别是如果患者将恐惧消退归功于安全行为，而不是环境是安全的这种信念，患者病理信念将持续下去，症状将不会消除。③反复暴露在相似的情景中。通常可以指导患者持续暴露在环境中直到恐惧峰值下降一半，或者持续暴露30分钟以上。在相同的环境中习惯化后，还必须在不同的情景中重复以促使泛化［6，12，13］。

暴露时，治疗师需要凭借临床经验来决定如何暴露，如暴露时间的长短及暴露对象的特殊性。例如，如果患者不能承受这么长时间的暴露，那么应该适当缩短治疗的时间。如果痛苦没有自然逐步缓解，治疗师应该及时提供一些应对理念，如“虽然你很痛苦，但你活下来了……”。重要的是，当患者依然非常恐惧时，治疗师不应通过终止想象暴露来鼓励回避，而应该采取渐进的方式，帮助患者学会如何处理恐惧体验，如焦虑管理技术。

3 暴露治疗PTSD的心理学机制

目前认为，PTSD是创伤导致了病理性的恐惧记忆环路的形成，这个环路被认为是相当稳定和很容易被激发的。从生物学的角度来讲，这个环路可能包括前额叶-杏仁核-海马等。当任何与创伤有关的身体内外部信息诱发PTSD患者这个恐惧环路的活动时，环路的信息进入意识就产生了创伤再体验症状，出现焦虑，机体对这种环路信息的抵抗就产生回避行为，因此，治疗PTSD，关键在于有效抑制或消除恐惧环路。

从心理学的角度讲，暴露疗法实际上是基于巴甫洛夫条件反射为基础的一种学习理论。起源于1958年Wolpe的系统脱敏疗法，该法让患者逐步暴露于通过想象呈现的不同等级的恐惧或焦虑情境中，结合肌肉放松训练来抑制诱发的焦虑或恐惧，从而达到治疗的目的。而Stampfl和Levis(1967）等人提出了行为矫正疗法(implosive therapy），主张直接将患者暴露于最恐惧的情境之中，尽可能迅猛地引起患者最强烈的恐惧或焦虑反应，以达到物极必反的作用，从而消除恐惧。该法与系统脱敏疗法采用的手法似乎恰恰相反，暴露疗法如何调节恐惧消退一直让人困惑，有人认为暴露疗法的疗效可能与暴露的形式关系不大，关键是看治疗中患者有无得到充分的暴露。

为了给暴露疗法的作用机制一个更为合理的心理学解释，有学者提出了情绪加工理论(emotional processing theory），认为PTSD的恐惧结构由过强的刺激、过度的反应及对刺激-反应的病理性的解释等成分构成，其功能主要是用以回避或逃离危险。如果要对患者的病理性恐惧结构进行修正，首先需要通过暴露来激活，然后将合理的、现实的成分整合到该病理的结构中以修正其病理性的成分，对于大多数灾难幸存者来说，病理成分可能在日常活动中得到纠正。但对于PTSD患者，由于系统逃避创伤相关的思想和活动，没有机会将正确合理的信息整合到其病理性的恐惧结构中去，使这种病理成分得以保持，从而使PTSD呈慢性化。PTSD患者的恐惧结构中包含两个基本的功能失调性认知，即认为世界是危险的及自己没有能力应对。这种功能失调性的认知是PTSD发生和维持的基础。在治疗中需要对这种病理成分进行辩论纠正，从而使PTSD的病理症状得到改善。另有研究发现通过延迟暴露疗法，PTSD患者认为世界是危险的及自己没有能力应对的想法减少得越多，PTSD的症状缓解越明显［5，12，13］。该理论认为，对PTSD有效的治疗包括对目标恐惧结构最佳水平的激活，过多或过少的激活均会阻碍该治疗的疗效。如果恐惧结构激活不足，一些必要的改变将不会发生。

很多学者认为，恐惧激活对于成功的暴露治疗及减少焦虑是必须的。在对恐怖症患者的暴露治疗中，发现对于恐惧的想象，患者最初的心率反应越强烈，恐惧感与最初的心率反应越一致，越能够预测好的疗效。同样，在对慢性PTSD的患者治疗中也得类似的结果。动物实验研究发现，恐惧环路的消退必须以激活杏仁核为前提。有研究表明，那些在叙述创伤经历时无法体验痛苦的人，暴露疗法效果较差。另外，恐惧结构过度的激活也会阻碍信息的处理，影响治疗效果。

4 暴露治疗过程中应注意的问题

暴露疗法就像清创手术，对于重要生命部位的感染灶，需要手术者心灵手巧，选择适当的时机，比如在控制重度感染，保证生命体征平稳的状态下来实施。暴露疗法也是如此，一般认为，应该在安全感得以重建，有了良好的治疗同盟，客观危险已结束以及被干预者主观认识到围创伤期的恐惧基本平息后才进行暴露和情绪宣泄，如果过早或过迟实施暴露疗法都不利于患者康复［3，4］。比如有学者对创伤后心理减压治疗做系统性的回顾，发现在11项随机对照研究中，3项有正性结果，6项的干预组和非干预组的结果比较没有差别，还有2项(随访时间最长）为负性结果。有人认为出现这种情况可能与创伤后短期内进行“回想”导致了“二次创伤”的产生有关，减压治疗可能把正常的痛苦情绪“非正常化”了［3，4］。

对于PTSD的暴露疗法常见禁忌证的一项调查显示，被访问的207名心理医生中，认为禁忌证包括严重自杀倾向的占85%，共病精神病占85%，攻击伤人占81%，分离症状占51%，愤怒占54%等。而对于暴露治疗后可能出现的并发症中，过度唤醒占87%、创伤再体验占83%、分离占76%、物质滥用占75%、自伤占68%、渴望退出治疗占59%等［14］。因此，暴露治疗虽然对PTSD有良好的疗效，被认为是其心理治疗的重要方法，但我们在实施过程中必须有选择地进行，既要注意其禁忌证，又要关注治疗后可能出现的并发症，从而安全实施暴露治疗。

总之，暴露让患者在治疗师的指导下学会直面创伤，以合理的、现实的成分整合到病理的创伤记忆结构中，以修正其病理性的成分，达到治愈心灵创伤的目的。就像躯体深部的污染伤口，如果只是做表面的清理和包扎，不做彻底的清创缝合，显然只会给病菌一个滋生的环境，最终导致全身的感染。个体心灵深处的创伤又何尝不是如此呢？！

致谢：感谢国家科技支撑计划(2007BAI17B02），国家自然科学基金重点项目(30830046），教育部博士点基金(20090162110011）的支持。

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3 Marmar CR，Spiegel D.Posttraumatic stress disorder and acute stress disorder//Gabbard GO.Gabbardˊs treatments of psychiatric disorders. 4th ed.Hardcover：American Psychiatric Publishing，2007：517-536.

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6 Salcioglu E，Basoglu M，Livanou M.Effects of live exposure on symptoms of posttraumatic stress disorder：the role of reduced behavioral avoidance in improvement.Behav Res Ther，2007，45(10）：2268-2279.

7 Cukor J，Spitalnick J，Difede J，et al.Emerging treatments for PTSD.Clin Psychol Rev，2009，29(8）：715-726.

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13 Sheila R，Edna F.Emotional processing theory(EPT）and exposure therapy for PTSD.J Contemp Psychother，2006，36(3）：61-65.

14 Becker CB，Zayfert C，Anderson E.A survey of psychologists'attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD.Behav Res Ther，2004，42(3）：277-292.

(本文编辑：张红霞）

第二届全国焦虑障碍学术会议第二轮征文通知

各有关医疗单位及其代表：

焦虑障碍是精神科学科领域中的研究热点之一，为了普及焦虑障碍的国内外研究进展，推动焦虑障碍在我国的识别、诊断、治疗和研究，由中华医学会精神病学分会焦虑障碍协作组组织的第二届全国焦虑障碍学术会议，定于2010年8月6—8日在西安市召开。

会议内容有国内外专家介绍焦虑障碍研究进展。国外专家有南非开普敦大学的Dan J.Stein教授和瑞典斯德哥尔摩大学卡罗林斯卡研究所的Christer Allgulander教授。国内有周东丰教授、吴文源教授、李凌江教授以及孙学礼教授做专题演讲。还有台湾和香港专家进行两岸三地学术交流。会议形式多样，有专题演讲、论文交流、分组讨论、中外专家圆桌会议。

本次会议为国家级继续教育项目，项目编码是：2010-03-09-079(国），授I类学分10分。欢迎对焦虑障碍诊治有兴趣的同道来稿，参加学术交流。会议征文要求如下。

一、征文内容

要求来稿内容涉及焦虑障碍的流行病学、病因学、临床特点、诊断、治疗的研究。

二、征文要求

来稿必须是未在期刊上公开发表的研究论文，提交1 000字摘要，包括研究目的、方法、结果和结论4个部分。同时提交论文全文。

三、截稿时间

2010年6月30日

四、投稿方式

所有来稿必须网上投稿，同时提交1 000字的格式化摘要和论文打印稿，统一A4纸，4号宋体打印。摘要和全文必须署名文题、单位、邮编、作者姓名、电子信箱地址。书面投稿地址：上海市宛平南路600号，上海市精神卫生中心，200030施慎逊收。网上投稿电子邮箱：shenxun@online.sh. cn，lsu@fudan.edu.cn

五、会议联系人及电话

施慎逊，021-64387250-3054

苏亮，13764561661

中华医学会精神病学分会

焦虑障碍协作组

2010年4月21日

2010-04-16）

中南大学湘雅二医院中南大学精神卫生研究所 410011。电子信箱llj2920@163.com