冠状动脉介入术后肝素诱导的血小板减少症1例

王建榜 解飞

患者,女,70岁,因“阵发性胸闷、胸痛 7年,加重 2周”入院。入院查体:B P160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),全身皮肤黏膜无皮疹及出血点,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率 68次/min,律齐,未闻及异常心音及病理性杂音。腹软,无压痛,双下肢无水肿。实验室检查:血常规:白细胞 4.5×109/L,红细胞 3.17×1012/L,血红蛋白 119 g/L,血小板 85×109/L;凝血检验示:凝血酶原时间(PT)11.30 s,部分凝血活酶时间(APTT)30.30 s,国际标准化比值(INR)0.92。入院诊断:冠心病,不稳定性心绞痛,2级高血压病。治疗经过:入院后给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,硝酸酯类药物扩张冠状动脉,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)降压,阿托伐他汀调脂等治疗。行冠状动脉造影检查提示:左前降支(LAD)中段狭窄80%,左回旋支(LCX)远端狭窄 90%,随后行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),于LAD、LCX置入支架 2枚。术中应用普通肝素8500 U。患者术中血压、心率稳定,未诉不适。术后给予低分子肝素抗凝治疗。术后第 2天患者诉双下肢出现少许出血点,但生命体征平稳。次日可见双下肢出血点进一步增多,局部可见出血斑,四肢及躯干部均有散在淤血斑,以静脉穿刺部位、低分子肝素注射部位为甚。复查血常规:白细胞 2.9×109/L,红细胞 3.92×1012/L,血红蛋白 116 g/L血小板 4×109/L;凝血检验示:PT10.50 s,APTT39.30 s,INR0.84。诊断:肝素诱导的血小板减少症。处理方案:立即停用肝素及低分子肝素药物,给予地塞米松治疗。每日密切监测血小板数量变化。该患者治疗 1 d后出血停止。复查血小板 5×109/L,此后未在发生出血,亦无血栓形成,继续给予氯吡格雷抗血小板,硝酸酯类药物扩张冠状动脉,ACEI降压,阿托伐他汀调脂等治疗。第 2天复查血小板 15×109/L,第 6天血小板数为 72×109/L,术后观察13 d,已基本好转出院。出院时血常规示:白细胞 5.2×109/L,红细胞 3.69×1012/L,血红蛋白 110g/L血小板 113×109/L。讨论 这是冠状动脉介入治疗术后肝素诱导的血小板减少症(HIT)Ⅱ型患者。以出血为主要表现,复查血常规显示血小板较术前显著减少。HI TⅡ型是免疫反应介导的血小板减少症,是肝素最重要而罕见的并发症。

HITⅡ型的发病与免疫反应有关。肝素依赖性IgG抗体与Fc受体结合可以导致血小板颗粒释放,生成血栓烷素,引起强烈的血小板聚集,导致血小板减少和血栓形成,继续应用肝素可使病情进一步加重。一旦怀疑为HITⅡ型应立即停用肝素,另外由于低分子肝素与肝素依赖性血小板抗体存在交叉反应,所以对于高度怀疑 HITⅡ型的患者,无论是否有血栓形成,都不应使用低分子肝素(1C+级推荐)此外应用氯吡格雷及GPⅡb/Ⅲa拮抗剂等抗血小板药物也可引起血小板减少[1]。该患者手术后以出血为主要表现,而且血小板数量在较短时间内显著下降,考虑为术中使用肝素引起的HI T,我们立即停用了肝素及低分子肝素等药物。HITⅡ型是免疫介导的肝素不良反应,由于免疫反应为其病理生理机制,因此对于严重的血小板减少症,可以使用糖皮质激素,抑制免疫反应进行治疗。该例患者出血症状明显,血小板数曾为 4×109/L,病情较严重,我们决定予以地塞米松静脉注射,以抑制免疫反应,降低毛细血管的脆性。

血小板减少症通常予以输注血小板治疗。但对于没有活动性出血的HITⅡ型患者,不推荐预防性输注血小板(2C级推荐)。对于重度血小板减少和出血表现显著的患者,应当输注浓缩血小板,但由于免疫反应的原因,可能使输入的血小板遭到破坏,以致效果不理想。该患者血小板重度减少,血小板数为 4×109/L,我们在应用地塞米松静脉注射后严密观察,血小板回升较快,故未输注血小板。当临床上怀疑 HIT时,可选用另一种凝血酶抑制剂,如达那肝素、磺达肝葵钠、阿加曲班、重组水蛭素和比伐卢定。此患者是以出血为主,故未加用。HIT是应用肝素后最严重而罕见的并发症。早发现、早治疗对于患者的预后至关重要。对于使用低分子肝素或仅使用肝素冲管的患者,发生 HIT的危险性＜0.1%,不需要常规监测血小板(2C级推荐),对于使用治疗剂量肝素或术后使用肝素抗血栓治疗的患者,发生HIT的危险性 ＞1%,至少每隔 1 d监测 1次血小板,直到第 14 d或停止使用肝素(2C级推荐),对于近100d使用过肝素或肝素接触史不清的患者,开始使用肝素或低分子肝素时需要监测基础血小板。并于使用肝素 24 h内复查血小板(2C级推荐),血小板通常在停用肝素后 24～48 h开始增加,4～5 d增至 100×10/L。该患者术前检测血小板为85×109/L,手术后为 4×109/L,开始治疗后第 2天血小板数达5×109/L,第 3天血小板数达 15×109/L,第 7天血小板数达72×109/L,第 11天血小板数达 113×109/L。

1 吴侠,刘文,赵艳茹,等.血小板减少性疾病患者血清血小板生成素水平及临床意义.中国全科医学,2007,10:581-582.