食管贲门癌切除胸内器械吻合 1201例临床观察

洪瑞 方伟群 李锐凯 吴华祥 黄宏辉 朱景安 方瑶纯 杨彬 吴建兵

吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄和胃食管返流是食管癌贲门癌切除术后常见并发症,严重威胁患者生命,影响患者术后生活质量,如何减少其发生率是我们胸外科医师面临的主要问题。我院 1999年 1月至 2008年 10月,先后应用国产常州可重复使用或一次性使用弯管型消化道吻合器及部分进口强生弯管型消化道吻合器,施行食道癌、贲门癌切除胸内食管胃器械吻合术共 1201例,取得良好手术效果,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组共 1201例,其中男 919例,女 282例;年龄 33～83岁,平均年龄 56.7岁;食管中段癌 635例,食管下段癌 170例,贲门癌 396例。全组术前均经X线食管吞钡点片,胸或腹部CT,纤维胃镜检查并病理确诊。

1.2 手术要点 我们大部分采用国产弯管型消化道吻合器(早期多数使用浙江常州可重复使用弯管型消化道吻合器,近期多使用一次性弯管型消化道吻合器),小部分采用进口强生弯管型消化道吻合器,由于南方人较为矮小,食管偏细小,男性多采用型号规格 WGW-26(钉仓外径:26mm,环行刀口径:17.4mm,钉数:22个),女性多采用型号规格 WGW-24(钉仓外径:24mm,环行刀口径:15.3mm,钉数:18个)。本组病例均采用左侧开胸径,常规行胸中下段食管癌或贲门癌切除食管胃胸内吻合术,其中,胸膜顶吻合 438例,弓上吻合 273例,弓下吻合 486例。常规游离胸中下段食管、贲门及胃。注意分离食管至拟吻合处上方 2cm左右即可,不宜太长,于食管拟行切断处距肿瘤上缘 5.0cm应用荷包钳做食管全层荷包缝合,在荷包线下约 2.5cm处电刀纵行切开食管侧壁约 3.0cm,用洗必太冲洗食管腔,置入抵钉座,结扎荷包缝线,将食管壁组织均匀结扎在抵钉座的中心杆上,在荷包线远端侧约 0.5cm处用电刀斜形切断食管壁,使黏膜层略长于肌层。从原贲门口或残胃小弯侧,置入GF-Ⅰ型吻合器主机,旋转尾端螺旋使其尖端在拟吻合部位处穿出,引导中心杆,使中心杆与主机衔接,旋紧尾端螺旋,调节指针至安全区,检查主机与抵钉座间是否有其他组织嵌入,然后用冲击力扣动手柄,完成吻合及切割。松开螺杆,缓慢退出吻合器,检查切刀内切下食管及胃组织是否完整,吻合是否满意,吻合口有无出血及吻合钉脱落,然后间断加强缝合吻合口 1周,使吻合口略内翻为宜。贲门口或残胃小弯侧则用 XF90或者60号缝合器闭合。

2 结果

本组 1201例,术后出现吻合口少量出血 20例,发生率为1.67%(20/1201),未发生吻合口大出血病例;术后吻合口瘘14例,发生率为 1.12%(14/1201);术后吻合口狭窄 28例,发生率为 2.33%(28/1201),其中,术后 3个月左右检查吻合口宽度为 0.5～1.0cm 18例(1.50%),＜0.5cm 10例(0.83%);胃食管返流 76例,发生率为 6.33%,未发生吻合口胸主动脉瘘。

3 讨论

3.1 器械吻合简史和原理 1827年 Denans研制了一种活动性金属“箍环”,用于治疗小肠破损,随之出现了各种各样的缝合器和吻合器并在外科临床上得到了广泛的应用。在中国,1972年食管-胃吻合器成功并用于临床。1977年上海手术器械六厂与上海中山医院协作研制了胃-肠吻合器,相继制造了GF-1型管状吻合器[1],此后浙江常州研制出可重复使用及一次性使用弯管型消化道吻合器,20世纪 80年代以后在全国一些地区开始应用。机械性缝(吻)合器的基本原理主要是依据订书机的原理设计,缝(吻)合钉在外力的作用下,穿过需要缝(吻)合的食管和胃(或肠)壁,然后使吻合钉弯曲成“B”形,将两层织缝在一起。经临床实践认为吻合钉以钛钉为最佳,因其人体组织相容性好,引起组织炎性反应轻,可长期存留于组织内而无不良反应[1]。

3.2 应用器械吻合的适应症和注意事项 原则上对所有预行胸内食管胃吻合者均适用,但对术前病灶上段食管严重扩张,炎性水肿或食管过于细小者慎用。手术近期并发症主要有吻合口少量出血和吻合口瘘,远期并发症有吻合口胸主动脉瘘、吻合口狭窄和返流性食管炎。除与吻合口张力过大、血运不良、周围组织感染、全身情况差及伴有基础疾病有关外,还与选用器械型号欠妥、机械故障(如切割不全、钛钉脱落等)或操作不当等因素有关。操作时应注意以下几点:(1)术者必须熟悉吻合器的结构与性能,特别是可重复使用的国产吻合器,手术人员一定要熟悉器械安装程序。使用前仔细检查吻合器型号、装配是否正确,吻合钉是否齐全,圆形刀及抵钉座上的垫圈是否漏装、倒装或装错型号,国产非一次吻合器,多次使用,易致器械变形,使用时应注意。(2)吻合部位的食管向上游离要适当,一般为 2.0cm,以免影响食管的血供。(3)选择恰当型号的吻合器,根据食管腔直径的大小,选略小于食管腔的型号为佳。男性多采用型号规格 WGW-26,女性多采用型号规格WGW-24。(4)结扎食管壁上荷包缝合线注意松紧适宜,过紧易造成管壁撕裂,过松可造成黏膜回缩;(5)切除标本时要在荷包缝线下约 0.5～1.0cm处斜形切除,使食管黏膜长肌层 0.2～0.3cm,以防黏膜回缩过短致使黏膜钉合不全;(6)当吻合器主体机身与轴柄对接后,要全面检查吻合口周围是否钳夹周围组织,特别行弓上吻合时应注意勿误伤主动脉弓,食管胃两端对合的松紧度既要看吻合器上的安全刻度,又要结合手感,这是吻合成败的关键;(7)吻合完毕退出机身时,动作要轻柔,切忌暴力。国外一次性吻合器在吻合完毕后,抵钉座可以自由旋转 90°,其长轴方向与吻合器机身一致,很容易退出,而国产吻合器则需要左右晃动,使抵钉座在倾斜状态下退出吻合口;(8)取出吻合器后必须检查切下的两个环形食管、胃壁组织是否完整。用手指检查吻合口内侧是否钉合完全、光整,有无出血,并引导胃管通过吻合口至胃内恰当位置;(9)检查吻合口外侧有无肌层撕裂,钉合是否满意、有无周围组织被嵌入,如发现吻合钉外露,应适当将胃向食管壁包套,以免损伤胸主动脉壁,同时,尽量避免选择吻合口在主动脉弓水平位置;(10)应用吻合器吻合失败时,如切割不全、食管肌层撕裂及吻合钉脱落等情况,处理方法:如果食管仍有足够的长度,可重新置入吻合器吻合,或改用手工吻合。

3.3 胸内器械吻合的优点 食管胃器械吻合技术现已广泛应用于临床,其优点主要有操作简便、快捷、缝合严密,吻合口切割整齐,组织对合好,血运良好,创伤小及安全性和准确性高[2-4]。特别是主动脉弓上吻合时明显优于手工吻合。

3.3.1 吻合口瘘的预防:手术治疗食管癌、贲门癌时,吻合口瘘的发生率国内外报告不一,国内为 3.0%～6.4%,国外为27.6%[5],本组为 1.12%。国内外大量应用器械行食管胃吻合的结果均已证明它具有操作简便、省时、吻合准确,吻合口切缘整齐及钉距均匀等优点,对防止吻合口瘘有良好作用。造成器械吻合吻合口瘘的原因很多,除了与吻合口的血运、吻合口的张力、吻合口处有无感染以及患者的体质状况等有密切关系外,熟练掌握吻合器性能及上述操作注意事项和技巧对预防吻合口瘘很重要:本组 14例吻合口瘘大部分发生开展早期,其中吻合口张力较大 2例;钉合不全 7例(国产非一次吻合器,多次使用致易致器械变形 5例,食管高度扩张、黏膜水肿 2例);切割不全 4例(抵钉座上的垫圈倒装 3例,装错型号 1例);型号选择不当致食管肌层撕裂 1例。随着对器械吻合技术的熟练掌握,近几年吻合口瘘发生率明显降低。

3.3.2 吻合口狭窄的预防:吻合口狭窄是食管胃吻合术后另一重要并发症,一旦发生将严重影响患者的生活质量,其发生率各家报道不一,为 0.6%～19.2%,本组为 2.33%。我们认为吻合口狭窄的发生原因:①与吻合口黏膜对拢不齐,肉芽过度增殖有关。②与吻合时,暴力拧紧造成吻合口周围损伤致疤痕增生有关。③与人为使吻合口组织内翻过多有关。④吻合器内径的大小对器械吻合术后吻合口狭窄有一定影响。⑤吻合口狭窄与患者的瘢痕体质有密切关系。本组吻合口狭窄的28例中有20例因吻合不甚满意,用胃包套吻合口过多有关。6例与患者的瘢痕体质有关。通过选择适合型号吻合器,掌握熟练的操作技巧,避免术中用胃过多包套吻合口,吻合口狭窄的发生率明显减少。

3.3.3 吻合口出血的预防:器械吻合术后吻合口出血国内报道不多,有学者报道为 0.7～1.4%[6-8],本组为 1.67%。我们认为吻合口少量出血与吻合是否满意有关,如操作不当致吻合口周围组织挤压,部分食管组织撕裂、黏膜对合不好、吻合钉脱落等情况,常可致吻合口少量出血。但出血量常不多,只要术中仔细检查吻合口是否有活动性出血,术后观察胃肠减压的质与量,及时处理,问题不大。本组病例中发生吻合口少量出血20例,均经保守治疗治愈,无再次开胸手术止血。吻合口胸主动脉瘘是器械吻合后的又一严重并发症,死亡率较高。本组尚无发现。这可能与我们术中对吻合口用小圆针,1号线加强 1周,包埋吻合钉有关系。

3.3.4 返流性食管炎的预防:返流性食管炎是食管癌、贲门癌切除上消化道重建的一种远期常见并发症,严重影响患者术后的生活质量。据文献报道返流性食管炎的发病率可达 60%～90%[9],本组为 6.33%。我们的经验是:①术中无论吻合是否满意,均用小圆针,1号丝线间断浅肌层加强缝合 1周,4～6针,致吻合口边缘微内翻,这样既可以防止吻合口胸主动脉瘘、吻合口瘘的发生,又可防止胃液返流。②严格选择吻合器的型号,男性多采用 26号,女性多采用 24号吻合器。原则上胸膜顶或弓上吻合不宜选用较大号吻合器。③管状胃重建上消化道,该术式更符合生理解剖的要求,切除多余胃组织的管状胃,胃酸分泌也相对减少,胃液储存减少,可有效预防返流性食管炎。

1 李廷海,赵东勇,王兰朋,等.食管癌切除食管胃胸廓上口器械吻合100例分析.河北医药,2009,31:554.

2 吴仲军,柯良松.胃肠吻合器在消化道重建术中的应用(附 162例报告).右江民族医学院学报,2000,22:575-576.

3 闫铭,张全进,俞磊,等.消化道吻合器在食管胃吻合中的应用.淮海医药,2001,19:198-199.

4 王峻峰,陈淑章,胡兴知.吻合器在食管癌贲门癌手术中的失败原因分析.实用医学杂志,2001,17:1200-1201.

5 张兴国,李道堂,李辉,等.胸内食管胃端侧器械吻合 1555例的经验和体会.中国肿瘤临床,2007,34:319.

6 叶晓锋,贺立人,高平,等.管状消化道吻合器在贲门(食管)癌手术中的应用(附 140例报告).宁夏医学院报,1995,17:207-209.

7 黄耀武,杨季涛.机械吻合与手工吻合在食管外科中并发症的对比分析.洛阳医专学报,2001,19:199-200.

8 徐世东,郑大勇,马建群,等.食管癌机械吻合术中吻合口出血的治疗体会.中国临床医生,2001,29:36.

9 徐启明,周乃康,柳曦,等.食管癌切除机械吻合术后重建食管的测压和 ph分析.解放军医学杂志,2003,28:646-647.