妊娠合并肺栓塞的诊断与治疗

赵爱荣 王翠联

肺栓塞(pulmonary embolism)是体静脉或右心系统栓子脱落随血液漂流，阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。一般认为，约 2/3的肺栓塞患者在发病后 2 h内死亡[1]，而患者如能安全渡过最初的危险期，经积极的治疗多可获救。妊娠合并肺栓塞的发生率为 0.09‰～0.70‰，是孕产妇死亡的主要原因之一[2]。未治疗的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高达 12.90%，而经过治疗的患者的病死率仅有 0.7%。因此，为降低孕产妇的病死率，对妊娠合并肺栓塞的及时诊断及治疗十分重要。

1 孕期发生肺栓塞的高危因素

1.1 心脏病和静脉栓塞 心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一，尤其在合并心房纤颤，心力衰竭时肺栓塞的发生率更高。心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系统，心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流缓慢、淤滞，常在静脉内形成血栓，栓子脱落后造成栓塞。研究表明，妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率较非孕妇女高5倍[3]，主要是妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉所致。

1.2 高凝状态 孕期由于凝血因子浓度增加，抗凝血因子水平下降，纤溶活性降低，血小板激活增加，从而使得孕期出现高凝状态。而胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物，使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显[3]，也是发生高凝状态的另一原因。

1.3 血管壁损伤 分娩可导致盆腔血管损伤及胎尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显。

1.4 其他因素 孕期或产褥期长期卧床的妇女、经产妇、高龄产妇及肥胖妇女等，均易发生静脉血栓栓塞[4]。手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加 2～8倍，产后深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)也最多见于急诊剖宫产产妇[5]。

2 肺栓塞的临床表现

临床表现与体征:常见的肺栓塞临床表现有呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗、咳血、晕厥等。体征主要包括心动过速、呼吸急促、肺底啰音、紫绀、心脏杂音等。但由于孕晚期血容量的增加和血液动力学改变，使得孕妇发生肺栓塞的临床表现常缺乏特异性，易造成诊断困难。因此，当存在发生肺栓塞高危因素的孕妇，出现以上症状时，应高度警惕肺栓塞的可能。

3 肺栓塞与产后深静脉血栓形成的诊断方法

除了病史、体检及危险因素评分外，一些简单易行的检查如心电图、D-二聚体、X线胸片、血气分析、超声心动图等可以加强或者除外肺栓塞的诊断。高度疑似患者可进一步行肺通气和灌注扫描、螺旋 CT、磁共振成像(MRI)、肺血管造影等检查。

3.1 心电图 70%以上的 PE患者表现为心电图异常[6]，但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PE具有更大意义。约 50%的患者表现为非特异性的 ST-T改变，右心室负荷过重的表现右胸导联 T波倒置占 23%，经典的 SIQⅢ/SIQⅢTⅢ(即Ⅰ导联出现明显的 S波，Ⅲ导联出现大 Q波并 T波倒置)在 19%的急性 PE中出现，其他有右束支转导阻滞(9%)[7]，肺性 P波，电轴右偏，顺钟向转位等，心电图无异常仅说明PE的可能性小，但不能除外 PE。心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治疗后，胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。

3.2 D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血D-二聚体水平可显著增高，是体内高凝状态及微血栓形成的指标。近年来的研究表明，D-二聚体测定可作为 PE的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。当 D-二聚体 ＞500μg/L，则有可能为肺栓塞。如患者有PE危险因素，则应积极进行进一步影像学检查，寻找确切的证据，及早诊断。D-二聚体 ＜500μg/L，同时对患者进行 PE危险因素评分，如危险因素评价为低危人群，则可除外PE诊断。不需进行相对昂贵的肺通气和灌注扫描检查(V/Q)及有创检查[8]。D-二聚体对 PE诊断的敏感度较高(92% ～100%)，但特异性差，在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，D-二聚体平均值可升高。另外，随着年龄升高，D-二聚体水平升高的特异性下降，因此D-二聚体检测的临床价值在于其阴性结果。

3.3 X线胸片 PE多在发病后 12～36 h或数天内出现 X线胸片改变，80%PE患者胸片有异常，其中 65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出[9]，也可出现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hamp ton征)但较少见。X线胸片检出或提示的 PE常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低，但X线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。

3.4 肺通气和灌注扫描(V/Q) V/Q正常或高度可疑，可作为排除与诊断肺栓塞的重要依据，患者的情况允许时，可行此项检查。但 V/Q显像中的放射线对胎儿有影响[4]，应引起产科医生高度重视。V/Q诊断PE的标准:肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或接近正常。通气和灌注均正常可排除肺栓塞;肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度可能肺栓塞;病变部位既无通气、也无血流灌注，最可能是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外);肺通气扫描异常、灌注无缺损，为肺实质性疾病。核素检查一般应用于PE的诊断及判断栓塞面积大小，但不能观察肺动脉栓塞的具体部位，无法满足手术或溶栓治疗的需要。肺灌注显像诊断PE的关键是特异性问题，任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低。常见因素有:肺部炎症，肺部肿瘤，慢性阻塞性肺部疾病，肺胶原性疾病，充血性心力衰竭，大动脉炎等。多体位肺灌注显像具有简便、安全、无创伤性、费时短、灵敏度高等特点，成为诊断的重要手段。平面闪烁肺通气灌注扫描的敏感度为 76%，特异度为 85%;在单光子发射计算机体层显像(SPECT)下行肺通气灌注扫描其对 PE诊断的敏感度为 97%，特异度 91%[10]。目前，核医学界已经有一些学者用单克隆抗体类或者活性肽类显像剂，能够鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，可以预见将会极大提高急性FE的诊断率。

3.5 螺旋CT 螺旋 CT肺动脉造影(CTPA)是近年发展起来的影像学新技术，是诊断 PE可靠、安全、简便、无创的检查方法，除碘过敏者外，几乎没有并发症，不但可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损状况，还可同时评价肺实质的病变。其最大优点是在完成胸部扫描后，即可行下腔静脉系造影检查，协助寻找PE发生栓子来源，指导治疗方案的制定，并能准确判断溶栓及手术治疗的效果，也是治疗后随访的可靠方法，尤其适用于不能开展核素扫描及常规肺动脉造影的广大基层医院。CT诊断 PE的直接征象:半月型、环型充盈缺损(附壁)，完全梗死及轨道征;间接征象为:主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。螺旋 CT造影增强扫描可以直接显示肺血管。CTPA对于所有血管内 PE诊断的敏感度 57% ～100%，特异度 78% ～100%[11];CT对中央型肺栓塞诊断的敏感度和特异度均为100%;对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚存在困难，不过，肺段以下发生栓塞的机会占 20%[12]，而其临床意义如何还需进一步评价。多层螺旋 CT大大地缩短了扫描时间，使得在一次屏气下全肺行 1mm的薄层扫描得以实现，对周围肺动脉的观察能力明显增强[13]，因此提高了肺动脉栓塞的诊断正确率，尤其是亚段肺动脉栓塞的诊断能力明显提高[14]。螺旋 CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治疗及评价治疗效果是可靠的检查手段，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法。其缺点是不能提供血流动力学资料，此时可参考超声心动图(UCG)检查评估肺动脉压力。

3.6 超声技术 孕期探测下肢 DVT应用最广的检测方法是压迫超声，其敏感性为 95%，特异性为 98%，异常结果的阳性预计值为 94%[4]。而可疑有髂静脉血栓形成时，双重多普勒超声则是一种有效的辅助检查方法。

3.7 下肢静脉造影 孕期血栓形成常发生于静脉、股静脉和髂静脉。孕晚期妇女易发生下肢水肿，DVT的症状与体征常难以发现。而下肢静脉造影是诊断DVT的金标准[4]。但此检查为有创性检查，目前已经由其他检查所取代。

3.8 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 非孕妇女 MRI检测 DVT的敏感性为 97% ～100%，特异性 95%[15]。其优点是能检测无症状的 DVT及小的非闭塞性血栓。目前MRI对胎儿的影响未见报道，但建议早孕期不要使用

4 肺栓塞的治疗

4.1 抗凝剂的治疗 对临床可疑肺栓塞的患者，应在应用肝素治疗的同时行辅助检查，以明确诊断。因肝素不通过胎盘，是孕妇首选的抗凝剂，长期使用对胎儿较安全。肝素治疗的首次静脉负荷剂量为 80 U/kg，维持量为 18 U◦kg-1◦h-1。初始皮下注射肝素量可为每日静脉量的一半，每 12小时 1次。根据活化部分凝血激酶时间(APTT)调整剂量，保持 APTT为对照的 1.5～2.5倍[3，5]。而双香豆素类药物可通过胎盘，有潜在的致胎儿畸形和胎盘早剥等危险，孕期应避免使用。华法林(原名华法令)在母乳中的分泌极少，母乳喂养的胎儿不受影响，所以此药在产后使用较为安全[2，3]。

4.2 分娩前抗凝剂的使用 对于择期引产或剖宫产的孕妇，应在分娩前 24 h或更长时间停用皮下注射肝素。若分娩时APTT明显延长(大于对照的 2.7倍)，可能会有出血的危险时，可用硫酸鱼精蛋白逆转肝素效应[3]。1mg硫酸鱼精蛋白能中和 100 U肝素，硫酸鱼精蛋白的剂量不应超过 50mg。肝素与华法令互换时至少应重叠 5 d，产后华法林至少服用 4～6周，血栓栓塞至少治疗 6个月。

4.3 溶栓治疗 仅限于威胁生命时用，因为溶栓治疗有使孕妇发生大出血的危险，尤其分娩时及产后。溶栓治疗是否会引起胎儿死亡及胎盘早剥，目前还不清楚，溶栓治疗应慎重。

综上所述，我们认为，对于有以下危险因素的孕妇及产褥期妇女应警惕发生肺栓塞的可能:(1)有心脏病病史的孕妇;(2)多胎妊娠或经产妇;(3)高龄与肥胖孕妇;(4)行剖宫产的产妇，尤其合并有其他产科合并症的孕妇;(5)孕期或产褥期长期卧床的孕产妇;(6)存在其他已知遗传性或获得性血栓性疾病倾向的孕妇。由于妊娠合并肺栓塞的病死率高、病程进展快，因此凡是有以上危险因素的孕妇，临床上应特别注意。一旦发现可疑患者，应积极找出诊断依据，在内科医师协助下，早期确诊和治疗，以减少孕产妇死亡。

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