经颅多普勒超声对锁骨下动脉盗血的诊断价值

米英红 张娟娟 孙文豹

锁骨下动脉盗血综合征(SSS)是由于锁骨下动脉和无名动脉近端狭窄或闭塞，出现患侧椎动脉压力下降，血液返流，灌注患侧上肢，引起脑及上肢缺血的一组临床综合征。经颅多普勒超声检查(TCD)可以连续观察椎动脉、基底动脉、锁骨下动脉的血流方向、速度及频谱形态，并能观察到颅内其他动脉受盗血的影响程度，是观察SSS的敏感指标。随着 TCD技术的发展，使过去一度被认为罕见的锁骨下动脉盗血综合征成为常见病[1]。本文总结 18例锁骨下动脉盗血的 TCD血流频谱及血流方向的改变并分析探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中，男 11例，女 7例;平均年龄 64.6岁。主要症状有不同程度的头晕，头痛，患侧上肢麻木无力，患肢桡动脉搏动减弱或消失，双上肢血压相差 ＞20mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以上。临床诊断晕厥12例，椎基底动脉供血不足4例，脑动脉硬化 2例;有高血脂病史 11例，高血压病史 10例，冠心病病史 9例，吸烟史 9例，糖尿病病史 8例。患者均经颈动脉彩色多普勒超声和临床检查确诊。

1.2 方法 仪器采用德国DWL X 1型 TCD超声。用 2MHz脉冲探头常规检查两侧颞窗和枕窗，分别检查大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉及颈内动脉终末段。用 4MHz探头检测锁骨上窝锁骨下动脉的起始处，然后角度稍向外下检测锁骨下动脉远端。

1.3 诊断标准 锁骨下动脉狭窄诊断标准:收缩峰血流速度＞120 cm/s，低频信号增强，频谱内部分布紊乱，有涡流或湍流伴异常血流声频形成的血流频谱。锁骨下动脉起始部闭塞的诊断标准:近端未测到血流信号，远端血流速度降低，频谱圆钝型。根据狭窄同侧椎动脉的血流频谱和方向的改变，将椎动脉盗血程度可分为:盗血Ⅰ期为收缩期有切迹;盗血Ⅱ期为收缩期血流反向而舒张期正向;盗血Ⅲ期为完全盗血，血流完全反向[2]。

2 结果

18例经 TCD检查，Ⅰ期盗血 10例，患侧椎动脉全部出现收缩期血流呈山峰(切迹)样改变，血流明显受肢体活动影响，伴有对侧椎动脉血流速度不同程度增快 6例。Ⅱ期盗血 5例，患侧椎动脉为双向血流，即收缩峰反向，舒张期正向，对侧椎动脉及基底动脉血流速度增快，血流方向正常，脉动指数(PI)增高。Ⅲ期盗血 3例，患侧椎动脉的血流峰值是典型的全心动周期反向血流频谱，收缩期呈单峰脉冲型改变，舒张末期流速接近为零。而健侧椎动脉及基底动脉呈代偿性血流速度增快，血流方向正常，PI值增高，波峰圆钝。同时伴有左侧大脑中动脉狭窄 2例;伴有右侧大脑中动脉的远端低流速、低搏动频谱 1例，考虑近心端闭塞或重度狭窄。18例均做经彩色多普勒颈部血管超声，其中Ⅰ期盗血 3例，Ⅱ期盗血 5例，Ⅲ期盗血 3例结果显示与 TCD结果相符，与TCD结果相符。

3 讨论

SSS是由于动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、锁骨外伤、邻近组织手术或炎性反应等因素导致锁骨下动脉起始段严重狭窄或闭塞，使其远端压力降低，血液由健侧椎动脉经基底动脉起始段或由大脑后动脉经基底动脉反向流入患侧椎动脉，向锁骨下动脉远端供血[3]。主要原因是动脉硬化，其次是多发性大动脉炎。动脉硬化所致的 SSS以老年人多见，本组患者年龄在 60岁以上，有动脉硬化的病理基础，有 3例患者还伴有颅内动脉狭窄或闭塞，这充分说明是由于动脉硬化斑块所致。

TCD对血流方向非常敏感，根据TCD在椎动脉检测到的血流频谱和方向，可判断是否存在盗血现象以及盗血的程度[4]。锁骨下动脉狭窄发展到一定程度，收缩期椎动脉两端正常压力平衡被打破。当椎动脉起始段收缩期压力明显降低时，TCD可以记录到收缩期切迹;当血流通过锁骨下动脉狭窄段后收缩期压力进一步降低，若此时患侧椎动脉收缩期压力低于健侧，血液将由健侧椎动脉流入患侧椎动脉，TCD可以记录到患侧椎动脉出现收缩期反向血流;当患侧椎动脉舒张期舒张期压力低于健侧舒张期压力时，TCD可记录到患侧椎动脉舒张期血流完全反向。本组 5例显示Ⅱ期盗血的双向血流，再追查锁骨下动脉起始部，显示血流速度增快，远端血流速度减低，本组 3例Ⅲ期盗血患者血流完全反向，当锁骨下动脉闭塞后，椎动脉血流完全逆转。由此可说明狭窄同侧的椎动脉盗血程度与锁骨下动脉狭窄的严重程度呈正比，狭窄越严重，盗血的程度也越重。

SSS的诊断最终须行有创血管检查-DSA，目前DSA仍是诊断 SSS的金指标，但 TCD作为一种无创伤检查手段，对SSS的诊断具有独特的优越性。高山等[1]认为，TCD在诊断锁骨下动脉狭窄方面与 DSA有很好的一致性，并且对右侧锁骨下动脉的检查有时较 DSA更敏感准确。TCD检查具有无创、价廉、准确性高和可重复性好的等特点，已成为临床诊断 SSS的首选方法，更重要的是它可以观察颅内其它动脉受盗血影响程度，所以是观察 SSS的敏感指标，可以评价治疗效果和随诊。

1 高山，黄一宁，刘俊艳，等.锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血度及类型的关系.中华神经科杂志，2004，37:139-143.

2 高山，黄家星主编.经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用.第 1版.北京:中国协和医科大学出版社人民卫生出版社，2004.207.

3 于德林，李伟，王星，等.锁骨下动脉盗血综合征的经颅多普勒超声表现.中国现代神经疾病杂志，2008，8:581.

4 任翠剑，舒民，宗秀芳，等.锁骨下动脉血综合征 9例漏诊误诊分析.中国全科医学，2009，12，2053-2054.