彩色多普勒超声诊断下肢肌间静脉血栓的临床应用

陈舜珏 刘怡培 张莉 张超 金仲群 檀永攀

不明原因的下肢肢体疼痛是临床常见的症状,其病因的发现成为临床医生较为棘手的问题。部分患者被考虑为下肢动脉的粥样硬化引起的动脉狭窄或闭塞,下肢深静脉血栓形成等。虽然彩色超声观察静脉血栓的技术非常成熟,但是在日常的诊断工作中,他们中的一部分人下肢动脉或深静脉没有明显病变或病变的程度较轻,发现小腿肌间静脉血栓形成者仍然存在漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年 3月至 2008年 10月在本院超声科进行下肢动静脉彩色多普勒超声检查的门诊及住院患者共 480例,诊断为小腿肌静脉血栓形成者 35例,其中男 27例,女 8例;平均年龄(56±4)岁;近 2周内有明确手术史且卧床者 24例,无明确卧床史者 11例。

1.2 方法 采用日本产ALOKE5500及 α10彩色超声诊断仪,探头频率 6～7.5MHz。患者取平卧位或俯卧位,沿下肢动静脉走行检测双下肢动脉,深静脉及小腿肌层及其内肌静脉。若双下肢动脉未发现病变或病变程度较轻,或深静脉未发现明显血栓形成,且血流通畅则深静脉探查的内容包括:二维超声检测血管内径,管腔内回声及彩色多普勒超声观察血流情况,管径管壁情况,探头加压观察各静脉是否有管腔内径改变,瓦氏试验和肢体挤压法观察血流是否通畅及反流情况;若患者下肢水肿明显或肥胖所致血管位置较深,探头适当施压静脉管腔变形不明显,7.5MHz线阵探头仅能显示二维图像,不能充分显示血流信号,应改用 5.0 MHz凸阵探头,调整角度及探头加压后可充分显示血流情况。均无明显异常者,超声从小腿后方横切或纵切,观察小腿肌层及腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉丛,寻找条状或串珠样低回声[1]。

2 结果

常规进行下肢动静脉超声检查的患者,动脉及深静脉未见血栓形成或其他病变较轻,但患者通常诉小腿疼痛、压痛、紧张感或肿胀感,超声观察小腿后方肌肉,其内条状或串珠样结构即为血栓形成。此种病变声像图表现为:腓肠肌或比目鱼肌肌间静脉管壁回声增强,管径不均匀增宽,管腔内充填低 -无回声,探头加压管径不变形,彩色多普勒超声于静息状态及按压静脉远端未见血流信号或血流信号明显变细,瓦氏试验未见逆向血流信号。本文观察 480例中 35例发现肌静脉血栓,均为单侧肢体出现血栓,左侧小腿 21例,右侧小腿 14例,另外 7例伴随下肢深静脉血栓发生小腿肌间静脉血栓。

3 讨论

3.1 病因及诊断 正常下肢肌间静脉血流特点是管壁菲薄光滑,腔内无回声,血流充盈好,探头挤压管腔闭合。肌间静脉位于肌肉深层,无静脉瓣,其回流依赖周围肌肉的收缩形成,而静脉血栓形成主要有 3个发病机制[2]:(1)静脉血流缓慢;(2)静脉壁损伤;(3)血液呈高凝状态。产后和产科手术以及骨科下肢手术,由于需要卧床 2周左右,下肢及全身活动减少,这是最为常见的原因;还有一些肿瘤患者,患者的血液表现为血液高凝状态;静脉损伤亦是发生血栓的原因之一;另外,还有一些是无任何特殊诱因而发病的。患者自身血液黏稠度增高,缓慢的血液回流致使血小板黏附于静脉壁上,便可发生肌间静脉血栓形成,中老年患者多见,从性别分析来看,下肢肌间静脉血栓男性发病率高于女性。对于已发生肌间静脉血栓形成的患者,有时很难确切指出其病因。本文中有 11例患者无明显下肢创伤,手术或长期卧床史。临床表现为无明显原因小腿疼痛,肿胀感,由于小腿深静脉无血栓形成,血液回流未受阻,故通常无浅静脉曲张,无小腿皮肤色素沉着,皮肤溃疡等,依据临床症状多误诊断为肌肉或骨骼疾病。

3.2 鉴别诊断 腓肠肌血肿:小腿肌间静脉血栓纵切为长管状、串珠状,横切为类圆形的低 -无回声,与肌肉有整齐的分界,两端与静脉延续。腓肠肌血肿体积较大,后方回声明显增强,与周围肌肉有高回声界限,包膜不完整,血肿内无血流信号,多不能与静脉延续。早期为张力高的类圆形等回声或低回声,随之无回声区逐渐增多,张力减低,为卵圆形或梭形。肌肉撕裂伤引起的血肿部分可见肌纤维不延续,血肿为肌肉的一部分[3]。

胫腓静脉血栓:孤立胫腓静脉血栓少见,胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓通常合并腘静脉以上深静脉血栓,血栓水平以下的肢体持续地肿胀,站立时加重,疼痛和压痛,皮温升高,浅静脉曲张,血栓脱落可酿成肺栓塞[1]。而肌间静脉血栓患者肢体水肿程度较轻,无浅静脉扩张,单纯肌间静脉血栓仅少数病例血栓蔓延累及静脉主干,甚至沿腘静脉扩展至同侧髂静脉,血栓脱落造成肺栓塞,但孤立肌间静脉血栓未见文献报道脱落导致肺栓塞。胫腓静脉血栓沿深静脉走行分布。

贝克囊肿:又称腘窝滑膜囊肿,最常见的原因是并发于膝关节类风湿性关节炎、骨关节炎或其他关节病合并长期关节积液的患者,关节积液外流入小腿组织间隙,超声表现为梭形无回声区,边界清晰完整,两端不与静脉延续,多位于小腿后外侧,部分病例可延续至膝关节,或与关节腔相通。探头加压肿块可变形,亦无血流信号。

3.3 治疗后复查 下肢肌间静脉血栓多见于腓肠肌及比目鱼肌肌间静脉丛,由于肌静脉位于肌肉深部,正常人下肢活动时肌肉收缩,可挤压肌间静脉,促进血液回流,所以仅因为外伤或手术后卧床造成肌间血栓形成者可在恢复日常活动后自愈,超声及时诊断可使患者减轻心理负担。血液高凝状态、不明原因肌间静脉血栓或合并有下肢其他深静脉血栓形成者,常合并血液高凝状态,则应及时进行抗凝、溶栓等治疗,超声诊断可尽早提供血栓的部位及范围,准确诊断,及时治疗,减少血栓后遗症和并发症的发生。

3.4 多普勒技术本身的限制造成诊断失误 声束和血流方向的角度能引起彩色多普勒血流色彩的改变,可通过改变探头的位置和声束的方向获得近于实际流速的血流显示。速度标尺过高则低速的静脉血流难以显示,造成无血流通过的假象,所以标尺的选择应尽量偏低。血流速度过低或者血液高凝状态,亦不能探查到流动血流,但探头加压或按压肢体远端可见血流信号。

在下肢肌间静脉血栓形成的诊断中,彩色超声已经成为临床医生诊断方法的首选,它具有很高的敏感性,是超声诊断技术的重要发展,超声是一种非创伤性检查,操作简单,重复性强,便于临床的推广和使用。下肢静脉探查时应常规探查肌肉组织,避免遗漏。

1 周永昌,郭万学主编.超声医学.第 5版.北京:科学技术文献出版社,2006.585-589.

2 任为东,唐力主编.血管超声诊断基础与临床.第 1版.北京:人民军医出版社,2005.250.

3 徐光,苏里亚,彭禹.小腿肌间静脉丛血栓和腓肠肌血肿的超声诊断价值.中国医学影像技术,2007,23:741-743.