浅议伏邪瘟疫与艾滋病

陈珊珊 危剑安

瘟疫是指具有强烈传染性并能够引起较大范围流行的一类疾病。“疫”，早在东汉之前就已提出，在《说文解字》中有明确记载：“疫，民皆疾也。”在继承了热病、伤寒学说的基础上，通过长期的医疗实践，对大量病症进行认真观察和分析后总结凝练形成了瘟疫学说。该学说的建立以《温疫论》的成书为标志，不仅开创了瘟疫辨证治疗的新领域，而且为此后的温病学的诞生与发展奠定了坚实的理论基础。

1 瘟疫理论的提出

瘟疫的致病原因是疫气，这与前人一贯推崇的六淫致病学说有所不同，它是吴又可《温疫论》中提出的，该说对外感热病的病因进行了创造性的发挥。

吴又可在《温疫论》中提到：“伤寒与中暑，感天地之常气，疫者，感天地之厉气。”首次指出了疫病病因出于六气之外。此外，他还在文中进一步阐释了六气致病说的局限性，“刘河间作《病原式》，盖视五运六气，百病皆原于风、寒、暑、湿、燥、火，谓无出其此六气为病，而不知杂气为病，更多于六气为病者百倍，良以六气为限，现在可测，杂气无穷，茫然不可测也。专务六气，焉能包括天下之病欤？”最后吴又可明确了疫病致病原因，《温疫论·自序》云：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”至此，疫病彻底摆脱了《素问》以来的传统六淫病因学说，疫气致病为后世温病学家所推崇。然而，也正是“疫气致病”与现代医学微生物致病最为接近，它可以说是当时最为先进的病原学说。“疫气”并不是不可琢磨的东西，它是一种实际存在的物质。吴又可说：“夫物者气之化也，气者物之变也。气即是物，物即是气。知气可以制物，则知物可以制气矣。夫物之可以制气者，药物也。”所以尽管“疫气”非风非寒，非暑非湿，没有中医药性学说中的四气五味，却仍然可以用药物“制气”，达到治疗的目的[1]。

2 伏邪

伏，是隐藏、潜伏之意。中医传统理论认为，伏邪是指人体外感后当时并不立即发病，而是伏藏于体内逾时而发的一种邪气。新感者，感受当时之邪，即时而发。温病分为伏邪与新感两大类别始于宋代郭雍的《伤寒补亡论》[2]，书中提到：“冬伤于寒，至春发者谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”此时已经对温病两种发病情况——冬寒内伏后发和当季新感而发，有了初步的认识。

《素问·金匮真言论》：“藏于精者，春不病温。”说明了在冬不藏精的情况之下，寒邪伏于体内，至春发为温病。至王叔和时，也有对寒邪伏而发病的描述，《伤寒例》中提到：“中而即病者曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也。”随着医学理论的发展，伏邪学说不再局限于伏寒这一单一因素，清代温病学家刘吉人的《伏邪新书》中曾明确提出伏邪之名：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”伏邪学说有了突破性的进展，打破了早期伏邪的局限性，并且明确了伏邪的特异性特征，即感而不即病，过后方发。伏邪不再拘泥于邪气性质、发病季节。除此之外，对于邪气伏藏的条件，《伏邪新书·伏温化热郁于少阴不达于阳》也有阐述：“其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之。”认为肾气虚是邪气侵犯并伏藏于体内的必要条件，正所谓“正气存内，邪不可干”也。

伏邪为病，一般病情缠绵，一旦病发，病势较重，变证丛生，病程较长，难以速愈。医书中有所载：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有难有易，取效有迟有速[3]。”吴又可的《瘟疫论·下卷·行邪与伏邪之别》中这样描述伏邪温疫，“伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之。”

3 伏邪瘟疫与艾滋病

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒引起的传染性疾病。自1981年在美国首次被发现之后，现已成为全球广泛流行的传染病。截至2009年10月31日，我国累计报告艾滋病感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323例，报告死亡病例49845例。最新评估报告表明，截至2009年年底，我国现存活艾滋病病毒感染者和病人估计为74万人[4]。在讨论了瘟疫概念和传统伏邪学说的基础上，笔者认为伏邪瘟疫概念可以指导对艾滋病的中医认识。伏邪瘟疫既强调了伏邪感而不即病，过后方发的特征，又突出了瘟疫疫气为病，较强的传染性和流行性的特点，对具有潜伏期长，传染性强，病情严重特点的艾滋病的认识及治疗有指导意义。

3.1 艾滋病具有瘟疫性质

首先，从中医病因学的角度来看，艾滋病可归于瘟疫：艾滋病感染的是人类免疫缺陷病毒，不同于六淫致病，非风、寒、暑、湿、燥、火六气之属，属于中医疫气的范畴。其次，艾滋病具有较强的传染性和流行性,这与瘟疫致病特点相同：感染艾滋病毒后，不论男女老幼，症状大体相似，会出现大量的正常人不易发生的机会性感染，如肺孢子菌肺炎，卡波奇氏肉瘤等；该病传播迅速，影响巨大，短短30年来几乎波及了全球所有的国家和地区。

3.2 艾滋病具有伏邪致病特征

3.2.1 中医伏邪理论可指导艾滋病的辨证论治

慢性传染性疾病艾滋病的病变及发展机理与“伏邪”理论颇为相似。艾滋病具有较长的潜伏期，这与瘟疫之伏邪致病特点相同：伏邪瘟疫致病，在一段时期内邪气隐伏于体内，在此期间并不发病，待到一定时间之后，病症方才显现出来。正如医书所述：“伏气之为病，皆自内而之外，……皆有久伏而发者，不可不知也[5]15。”同样，人类免疫缺陷病毒入侵人体之后，病毒迅速大量扩增，潜伏在不同的靶细胞中形成潜伏库。在一定时期内，感染者的免疫系统没有受到严重破坏，可以没有任何症状表现，病毒隐伏于感染者体内，但并不发病。但是，随着感染的持续，病毒的复制得不到有效的控制，免疫出现了新的特征：由于HIV-1特异性的CD4+T淋巴细胞被大量耗竭，新活化的、针对亚优势表位的T淋巴细胞免疫反应缺乏足够的CD4+T淋巴细胞辅助，功能上存在缺陷；特异性T淋巴细胞出现功能受损，出现细胞毒性分子的合成障碍、IL-2分泌性细胞减少、增值能力下降甚者完全丧失等，从而导致了抑制病毒的能力下降甚至消失[6]131-132。这样,机体所活化的免疫反应对病毒有一定的抑制作用，但并不能完全清除病毒，因此HIV的感染在人体形成慢性持续性感染，并且随着免疫系统的不断被破坏，最终导致严重的免疫缺陷，感染者并发大量的机会性感染。

中医伏邪理论认为正气不足是邪气侵犯并伏藏于体内的必要条件，感邪后邪气伏于体内，正邪相博，日久正气渐耗，正不胜邪即可发病。此时治疗上祛邪与扶正兼施具有十分重要的意义。在艾滋病毒感染后的携带期，是邪气伏于体内的阶段，病毒不断复制，免疫系统逐渐被破坏，每天病毒与免疫细胞均有大量死亡，两者处于势均力敌的相持阶段。根据中医伏邪理论我们在临床中采用扶正祛邪兼顾的治疗原则，益气养阴，祛瘀解毒，增强机体的免疫功能，控制病毒复制，使正盛制邪，两者相对平衡，从而延缓艾滋病毒感染者发病。在该理论的指导下应用艾灵颗粒延缓艾滋病毒感染者发病取得了较好的效果，研究表明中药艾灵颗粒能改善CD4+T淋巴细胞数量和功能，稳定病毒载量[7]。并且中药艾灵颗粒可能通过恢复CD4+T细胞数量，进而提高其分泌IFN-γ的能力，同时降低CD8+T细胞分泌IL-4的能力来调整Th1与Th2类细胞因子的平衡，对艾滋病疾病进程产生影响[8]。

3.2.2 艾滋病有“久伏”不发的部分感染者

在HIV阳性的感染者中有很少一部分人表现为病毒“久伏”体内。 这部分人不需要药物的治疗，却能保持低于检测下限的病毒数量和不受损害的免疫系统，从而长期处于不发病的状态。研究表明，这些人有相对“静态”的免疫系统，他们有较低水平的细胞因子，许多非免疫基因的活性也很低，并且有较多的能够使免疫系统“平静”的调节性T淋巴细胞和较少的已激活的CD4+T淋巴细胞[9]。另有研究表明，在这部分长期不发病的感染者当中，大部分人有HLA-B57的基因，该种基因可能提高了杀伤T细胞的对病毒的识别能力和杀伤能力，从而抵抗了HIV的侵害[10]。这些特殊的免疫特征可能是关于艾滋病为何为“伏”邪的最为科学的解释。

3.2.3 高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy,HAART)治疗停药后病毒反弹与邪伏有关

随着对艾滋病研究的深入，专家指出HAART方案停药后病毒出现反弹，也与病毒“潜伏”有关[6]94-95。HIV潜伏感染的形成机制至今未完全明确，但就目前已知的情况来看，HIV的潜伏感染包括整合前潜伏和整合后潜伏两种机制。整合前潜伏指病毒以双链DNA在于静止的CD4+T淋巴细胞的胞浆内；整合后潜伏指病毒的双链DNA整合到静息的记忆CD4+T淋巴细胞的染色体中。现有的HAART方案可以大限度地抑制体内HIV的复制，但对“潜伏”病毒几乎没有作用，一旦静息细胞被激活，潜伏的病毒开始复制，损害机体，最终导致病发。

3.2.4 艾滋病与伏邪瘟疫都有一旦发病病情危重的特点

伏邪瘟疫一旦发病即出现邪入营血证候，病情危重。“伏气温病，自里出表，乃先从血分而达气分，……不比外感温邪，由卫及气，自营而血[5]69。”艾滋病病情的发展正具有此类特征，艾滋病发病时，症见发热、周身肌肉关节酸楚疼痛、皮肤瘙痒、斑疹、疱疹、溃疡、传染性疣等；邪阻脾胃则见纳差、恶心呕吐、腹泻, 日久可致体重减轻；毒邪壅肺则见身热、盗汗、咳喘、低热，日久可见大肉陷下, 形体消瘦；邪犯心系则见胸痛、心悸、气短, 邪中心包可致昏厥；邪注于肝肾则见腰膝酸软、抽搐、尿浊等症[11]。

4 小结

瘟疫是一种具有极强的传染性和流行性的疾病，在历史上给我们留下了太多的伤痛。而今，随着现代医学的发展，人们生活水平的提高，造成严重后果的疫病的发生已经显著减少。但是，仍不断地有新发烈性传染病的出现。艾滋病就是目前一种传播迅速，危害严重的新发慢性传染性疾病，对于它的治疗，现代医学还存在很多困难[12]。而中医学对瘟疫的治疗研究已经经过了上千年的探索和实践，积累了宝贵的经验，拥有较为完善的诊疗体系。充分利用中医学中伏邪瘟疫的理论和诊疗经验，来认识和探索艾滋病发生发展的规律，一定会为艾滋病的基础和临床治疗研究提供有益的思路和治疗方法。

[1]曹东义.温疫论译注[M].北京:中医古籍出版社,2004:5.

[2]袁长津,何清湖.现代中医疫病学[M].北京:化学工业出版社,2008:61.

[3]李顺保.温病学全书[M].北京:学苑出版社,2002:1005.

[4]卫生部新闻办公室.卫生部介绍中国艾滋病疫情现状[EB/OL]. (2009-11-30)[2010-07-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200911/44754.htm

[5]王士雄(清)编,陈辉注释.温热经纬[M].北京:学苑出版社,1997.

[6]王陇德.艾滋病学[M].北京：北京出版社,2009.

[7]危剑安,刘婧,宋春鑫,等.艾灵颗粒对HIV感染者CD4细胞和病毒载量的影响[J].河南中医学院学报，2008,23(136):6-7.

[8]宋春鑫,危剑安,黄霞珍,等.中药艾灵颗粒对HIV/AIDS病人免疫细胞功能影响的初步探讨[J].中国艾滋病性病,2010,16(1):4-6.

[9]Bijal Trivedi. learning from the elite[J].Nature, 2010,466:S4.

[10]Andrej Kosmrilj,Elizabeth L.Read,et al.Effects of thymic selection of the T-cell repertoire on HLA class I-associated control of HIV infection[J].Nature,2010,465:350-354.

[11]孙利民,危剑安,黄霞珍,等.从中医理论谈艾滋病的发病机制[J].中华中医药杂志,2005,20(2):100-101.

[12]危剑安. 发挥中医药优势应对艾滋病挑战[J]. 环球中医药，2010,3(3)：172-176.