下颌骨切除腓骨肌皮瓣修复病人的护理

范改萍,李 青

因肿瘤、外伤感染等原因造成下颌骨缺损,不仅影响外形,而且会出现明显的生存质量下降。近20年来,随着显微外科技术的发展,血管化的游离组织瓣移植修复口腔颌面部手术后缺损日益受到重视。腓骨肌皮瓣移植是重建大型下颌骨缺损的有效方法之一[1],同时对临床护理工作提出了更高的要求和新的课题。我科自2002年开展腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损手术,有效恢复了病人的口腔颌面外形及生理功能,取得了良好效果。

1 临床资料

本组20例病人,其中男 16例,女4例;年龄 19岁～68岁;下颌骨成釉细胞瘤12例,牙龈癌6例,颌骨中心性癌2例,恶性者同期行颈清扫术。除1例皮瓣坏死外其余均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 向病人介绍手术方式和麻醉方法,让病人了解手术特点和治疗效果,消除病人思想顾虑,使其积极配合手术。术前3 d采用氯己定漱口,以减少口腔内细菌,保持口腔清洁卫生。术前8 h禁饮食,做好胃肠道、皮肤准备。根据手术特点和手术方式需要,对病人术后可能遇到的问题进行耐心、细致讲解,协助病人进行头部制动时躯体移动、深呼吸后咳嗽、床上大小便等训练,向病人及家属解释术后需留置的各种管道及其护理方法。注意病人的心理变化,必要时遵医嘱给予镇静类药物以控制病人情绪,保证充足睡眠。通过多普勒血管检查对拟制备游离腓骨肌皮瓣的下肢做详细的临床检查,避免在供皮区血管进行输液治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后严密监测生命体征的变化,及时清除口腔、呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,24 h内密切观察伤口疼痛及渗血情况,保持引流管通畅,防止引流管打折、扭曲、受压,准确记录引流液的色、量、质,如引流量多且呈鲜红色,应及时报告主管医生给予处理,颜色由血性渐变为淡红色,量逐渐减少,少于30 mL时拔除引流管。

2.2.2 体位 术后平卧3 d,头部制动处于正中,以保证吻合的血管通畅,不能左右摆动,避免皮瓣受压而发生皮瓣坏死、吻合血管扭曲影响血液供应,可适当行颈后部按摩及全身按摩,同时做好皮肤护理,防止压疮的发生。

2.2.3 皮瓣的护理

2.2.3.1 皮瓣血液循环观察 术后血液循环不良,受区血管阻塞,尤其是静脉栓塞,是导致皮瓣移植失败的主要原因[2]。静脉栓塞主要由静脉扭曲、血肿或负压引流压迫所致。注意观察皮瓣的颜色、温度、弹性、质地和毛细血管充盈时间,了解移植皮瓣血液供应情况。做针刺放血,增加血循环,检查毛细血管充盈试验、皮瓣肿胀程度。皮瓣颜色发红,温度较高于正常皮肤为正常。如果皮瓣颜色发紫发黑,为坏死征兆,应该密切观察。同时皮瓣边缘缝合处可行间断拆线,促进血液回流。如果皮瓣颜色发白,则为动脉危象,如果皮瓣颜色发紫,则为静脉危象,说明静脉有血栓形成,应及时通知医生处理。我科1例皮瓣坏死病人术后第4天皮瓣边缘发紫发黑,第5天摘除坏死皮瓣及移植腓骨及钛板,加强伤口换药后伤口愈合出院。

2.2.3.2 皮瓣温度观察 皮瓣移植后有温度下降的现象,特别是在冬季,但不能低于健侧3℃～6℃。此时可对皮瓣加以保温处理,可于表面覆盖棉垫,并用白炽灯照射,照射时注意正常皮肤及眼睛,要用黑布遮盖双眼,皮瓣颜色发红、温度较高于正常皮肤为正常。

2.2.4 取瓣区肢体的观察 术后患肢加压包扎,抬高患侧下肢以利于静脉血液回流,观察患肢趾端血液循环、肿胀及足背动脉搏动情况,前3 d每小时 1次,第4天、第 5天 2 h观察 1次,发现肿胀及时通知医生,及时进行适当松解。

2.2.5 口腔护理 口腔是一个污染的环境,虽然带血管的皮瓣有一定的抗感染力,但如果发生感染仍可导致皮瓣坏死。术后由于下颌制动和鼻饲饮食,口腔自洁作用减弱,易发生厌氧菌感染影响伤口愈合,应及时清洗并保持伤口清洁,每天用氯己定液做口腔护理,口腔内伤口用1%碘伏涂擦,以消除腐败性口臭,保持口腔清洁,减少感染的机会。

2.2.6 心理护理 术后由于伤口疼痛,强迫体位,担心皮瓣坏死、颜面畸形等原因,病人易出现焦虑、烦躁等不安情绪,引起交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多,导致末梢血管收缩影响皮瓣成活。因此,术前应建立良好的护患关系,对病人进行耐心、细致的健康教育,鼓励病人及家属提出围术期的有关问题,给予解释及指导,术后及时巡视病房,加强沟通,正确领会病人的意愿和情感需求,从其眼神观察病人情绪的变化,及时掌握其心理变化,鼓励家属给予心理支持,树立治疗信心。

3 讨论

游离腓骨肌皮瓣移植修复下颌骨缺损可恢复病人的口腔颌面部畸形及生理功能,提高了病人的生存质量,在头颈部缺损修复中有很大的灵活性和可靠性[3]。但手术易因感染或血液供应受阻而致手术失败,术后出现各种并发症的危险性大,因此术后应密切观察移植组织的血液循环情况[4],尤其是窗口皮瓣血液供应情况,同时加强基础护理、心理护理,防止各种并发症的发生。作为头颈科护理人员,不仅要有丰富的基础知识,更应了解专业的新理论,拓宽自己的知识面,以更好地为病人服务。

[1] 李雪梅,苏换香.游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的护理[J].山西医药杂志,2002(3):80.

[2] 李素云.腓骨肌皮瓣修复口腔下颌骨复合缺损的护理[J].家庭护士,2008,6(3C):757-758.

[3] 毛驰,俞光岩,彭歆,等.46例口腔颌面部游离腓骨瓣移植的临床分析[J].现代口腔医学杂志,2002,16(1):51-53.

[4] 刘东哲.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理[J].全科护理,2010,8(4A):888-889.