胎盘植入的研究进展

宋巧丽,郑晓春,林 亚

胎盘植入是产科严重的并发症之一,由于产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室检测指标,产前很难诊断。其临床表现为胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离,或孕期自发性子宫穿孔,发生致命性大出血,多需子宫切除才能控制出血,处理不及时可导致弥散性血管内凝血(DIC),危及病人生命[1]。现就近年来胎盘植入治疗在临床上取得的新进展作一综述。

1 胎盘植入的流行病学及高危因素

美国妇产科学会2002年报道胎盘植入发生率为0.04%[2]。胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷使底蜕膜部分性或完全性缺失,见于瘢痕子宫、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病或宫角妊娠等原因。前置胎盘、人工流产刮宫史、剖宫产史、子宫黏膜下肌瘤、Asherman's综合征和高龄妊娠是胎盘植入的高危因素[1],确切病因尚不明确。近年来胎盘植入的发病率有升高趋势,其风险随着剖宫产次数的增加而增加[3]。无剖宫产史者其胎盘植入发病率波动在2%～9%,有2次或2次以上剖宫产史者其发病率为39%～60%[4],88%以上的孕妇合并前置胎盘[5]。Jenn等[6]通过研究发现,胎盘植入的发生与一些生长因子的异常表达有关。胎盘植入的孕妇,其胎盘合胞体滋养层的表皮生长因子受体上调,c-erbB-2癌蛋白下调。合胞体滋养层的血管内皮生长因子受体-2和 Tie-2上调,而胎盘溶解产物内血管内皮生长因子受体和血管生成素-2表达增加。这些因子可能单个,也可能联合起来参与胎盘植入的形成。

2 胎盘植入的诊断

2.1 产前诊断 胎盘植入产前常难以诊断,其并发症较多,一旦出现症状,发病急而凶险,大部分需行子宫切除术。对高风险孕妇产前识别胎盘植入,在产科医生的帮助下做好充分准备,适时分娩,可以减少分娩时的失血量,减少母体发生严重并发症的风险。母体血清甲胎蛋白(AFP)、彩色超声多普勒、核磁共振(magnetic resonance imaging,M RI)的应用对胎盘植入有一定的诊断作用。

2.1.1 母体血清AFP 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血,故在症状出现之前即有血清AFP明显升高,可达对照值的2倍～5倍,在不合并胎盘植入的前置胎盘无此现象[7]。McDuffie等[8]认为,当血清AFP升高时,如能排除胎儿畸形,要考虑绒毛出血、胎盘内出血及胎盘植入。

2.1.2 超声诊断法 应用超声法观察胎盘及其周围血流图像对胎盘植入有一定的诊断价值。使用的超声诊断法有两种,一种是灰阶超声诊断法,其征象有:正常胎盘后子宫肌层区低回声缺失,子宫浆膜层和周围组织病灶破裂,胎盘内部出现裂隙;另一种是彩色超声多普勒,其征象有:动脉舒张期流量比胎盘后螺旋动脉的流量小,动脉横越胎盘和周围组织,胎盘内部裂隙有动脉血流[9]。目前,彩色超声多普勒使用的更多些。Comstock[10]认为,胎盘植入的图像特征为:胎盘内部出现不规则胎盘腔隙;胎盘腔隙血流;覆盖胎盘的子宫肌层变薄;胎盘后完全缺如;胎盘突出至膀胱;多普勒超声显示子宫膀胱表面浆膜层的血管增多。Chou等[11]描述使用彩色三维多普勒显像可以成功地诊断胎盘植入。但是也有学者认为,超声诊断的敏感性不高,如Lam等[12]发现超声检查胎盘植入的敏感性只有33%。彩色多普勒超声对胎盘植入的产前诊断不如产后诊断灵敏,但也不失为一种有效筛查手段,且简单易行,对于具有胎盘植入高危因素的病人,当彩超诊断困难时,可选择MRI。

2.1.3 MRI M RI用于检查胎盘入侵是很有效的,它具有无损伤性,能多平面成像,组织分辨高和对血流特别敏感特点,故能清楚看到胎盘情况,包块胎盘内或外,新鲜或陈旧出血。与超声相比,对于后位胎盘和前面的肌层来说,它可以获得更好的图像,因为前面有胎头阻碍超声束,后面有瘢痕组织阻碍。近年来,已有不少关于MRI产前诊断胎盘植入的报道。M RI不仅能鉴定胎盘植入的类型,还可能预测近期发生出血。尽管Lax等[13]对17例病人研究后,统计出了 MRI对于胎盘植入有 3种征象有意义,包括:正常妊娠子宫异常突出,T2WI像显示胎盘内部呈不均一性,胎盘内出现的黑色线条,从胎盘基底部伸展至胎盘表面。但使用MRI检查胎盘植入的缺点在于现在还没有很好地建立像超声检查一样的诊断标准。

2.1.4 内镜检查 较深的胎盘植入可以穿通子宫到浆膜外向前累及膀胱向后可累及乙状结肠,对可疑病例可行腹腔镜、膀胱镜和乙状结肠镜检查。

2.2 产后诊断 胎盘植入产后诊断较产前明确,主要从以下几个方面来考虑。

2.2.1 临床诊断 胎盘植入通常在第二产程之后胎盘持续不下时诊断,人工剥离胎盘时,子宫壁与胎盘边缘部分或全部不能分离,强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动,且感宫壁变薄,甚至有宫壁破裂可能。在剖宫产中可清楚辨认,胎盘剥离不全,粘连重,检查有缺损,徒手剥离发现胎盘与子宫壁间无间隙,粘连成一体,即可诊断为植入性胎盘。

2.2.2 MRI 以同序列子宫外围肌层信号为参照。T1WI,胎盘呈等信号或略高信号,与宫壁结构分界不清;T2WI,胎盘呈高信号,信号强度高于宫壁,胎盘植入表现为胎盘组织呈“三角形”“结节状”“蘑菇状”侵入肌层,结合带局部变薄或中断;T1WI增强,胎盘显著强化,明显强于子宫壁,植入胎盘与宫壁融合。

2.2.3 病理诊断 病理学检查是确诊胎盘植入的方法,不仅可明确诊断植入性胎盘,还可判定植入性胎盘的类型。剖宫产时或经阴道分娩后,徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义。根据组织病理学胎盘植入可分为3个等级[4]:胎盘粘连(绒毛膜绒毛与子宫基层接触),胎盘植入(绒毛膜绒毛侵入到子宫基层),穿透性胎盘(绒毛膜绒毛穿透子宫浆膜层)。依据植入面积的大小又可分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入。

3 胎盘植入的治疗

由于胎盘植入可发生致命性产后大出血,以往学者认为胎盘植入的治疗原则为子宫切除,以保全产妇的生命,但有生育要求的年轻病人和亲属难以接受,保守治疗不仅能保留生殖器官的完整性,还可避免对病人造成心身的伤害[14]。控制出血的能力是决定子宫能否保留的一个决定性因素,近年来,随着一些化疗药物在胎盘植入中的使用,新药物的开发及介入技术在妇产科中的应用,保守治疗胎盘已经在临床上起到了举足轻重的作用。

3.1 保守治疗

3.1.1 保守治疗的适应证 ①应根据失血量、失血速度和病人对生育的要求而定[15]。②与胎盘植入的面积及胎盘着床的位置有关,一般认为对胎盘着床面积达到或超过宫腔面积的1/2以及胎盘着床子宫下段不作保守治疗[16]。③部分性胎盘植入由于一部分胎盘剥离,血窦开放,易引起大出血,因而多行手术治疗,极少数出血不多的病人也可在严密检测下进行药物保守治疗[17]。

3.1.2 保守治疗的方法

临床上常用的氟尿嘧啶氟尿嘧啶、甲氨蝶呤(M TX)、米非司酮、天花粉及中药等药物治疗胎盘植入或胎盘粘连的疗效已得到肯定。①氟尿嘧啶。氟尿嘧啶为嘧啶拮抗剂,是抗癌药物,可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶,干扰核酸的合成。将其用于胎盘植入,目的在于使植入的胎盘组织滋养细胞尽快失去活性,以利分解、吸收。刘春萍[18]报道5例胎盘植入病人静脉使用氟尿嘧啶氟尿嘧啶5 d,同时给生化汤每日1剂水煎服,连用10 d。3例部分性植入病人产后子宫均如期复旧,2例8周后子宫复旧。②MTX。Arulkumaran等[19]在1986年首次报道胎盘植入使用MTX的保守治疗获得成功。M TX是一种叶酸拮抗剂,对滋养细胞高度敏感。其作用机制是通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,从而干扰DNA、RNA及蛋白质和胎盘滋养细胞分裂,抑制细胞繁殖,引起滋养细胞变性、坏死及脱落[20,21]。M TX使用方法多样,可以全身用药,局部肌肉注射,在彩超引导下经腹穿刺直接注射于植入胎盘内,效果很好。Arnadottir等[22]亦认为,使用MTX保守治疗胎盘植入是避免子宫切除的一种方法。③M TX+氟尿嘧啶。丁依玲等[23]报道,MTX与氟尿嘧啶合用治疗胎盘植入疗效较好,方法简单,副反应小,成功率高,尤其适于那些迫切需要保留生育功能的病人。两药均为抗代谢药物,在胎盘植入病人的保守治疗配伍用药中效果较显著,可能是因为两药的给药途径及药理作用的不同,弥补了单一用药的不足,从而对疗效起了放大作用。④米非司酮。米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂,作用于合体滋养细胞的同时,更直接作用子宫螺旋动脉上的雌孕激素受体,影响子宫螺旋动脉血液循环,导致植入胎盘供血不良,抑制滋养叶细胞增殖,诱导和促进其凋亡,从而使绒毛组织变性坏死、吸收。⑤米非司酮+M TX。由于米非司酮和M TX单独使用时均有不同程度的副反应,有学者将两者合用,以增强疗效,减少其副反应。李春荣等[24,25]通过临床验证,表明联合使用两药可取得良好效果,有疗效相加作用,两药合用是治疗胎盘植入较安全有效的方法。⑥米非司酮+M TX+生化汤。中医学认为,残留胎盘植入可致血络阻滞不通,血行不畅,为瘀块内阻,辨证分型属血瘀型,治则应以活血破瘀,软坚散结为主。生化汤的主要功能是养血活血化瘀,主要用于产后恶露不尽,产后瘀血引起的腹痛。用于胎盘植入时,可促使子宫内膜的血栓脱落,重建新的子宫内膜。周海侠等[26]对2例胎盘植入病人采用胎盘局部注射MTX联合口服米非司酮及中药生化汤保守治疗,取得良好效果。王敬[27]亦认为,运用M TX、米非司酮、中药生化汤3者在治疗胎盘植入及胎盘粘连时具有协同作用。

无论使用何种治疗方法,应同时缩宫、抗感染及止血治疗,根据胎盘排出情况及随访B型超声的情况而决定用药的时间和剂量。治疗过程中严密观察腹痛、阴道流血和生命体征的改变。β-HCG是重要的随诊监测指标,当其明显下降时,应及时停药观察,治疗同时须严密观察出血情况,做好抢救和手术准备。

3.1.3 介入治疗 妇产科介入治疗最初应用于恶性肿瘤的灌注化疗,插管技术日趋成熟及数字减影血管造影技术的不断进步,为妇产科介入治疗方法的实施提供了指导和保障,现已广泛应用于临床。目前临床上对于胎盘植入使用的介入技术,根据栓塞部位的不同可分为:子宫动脉栓塞和髂内动脉栓塞,髂总动脉栓塞少见。孕早期和孕中期多预防性使用选择性子宫动脉栓塞术,孕晚期和剖宫产前多使用经导管双侧髂内动脉栓塞术。国内外已经有许多使用介入技术治疗胎盘植入获得成功的报道[4,28,29]。他们共同的一点是剖宫产前髂内动脉插管,胎儿娩出后行髂内动脉栓塞术,这样可以减少产后出血的发生率。绝大多数介入手术有以下优点:微创性、可重复性、准确定位、疗效高、见效快、并发症少、恢复快。

3.2 手术治疗

3.2.1 保守手术 保守手术最大的优点是可以为病人保留生育功能。Palacios等[30]报道,68例有50例病人获得了成功,42例成功地随访了3年,有10例病人妊娠并顺利接受了剖宫产。保守手术的方法有:手取胎盘;刮宫;药物治疗后宫腔镜下刮宫;B-lynch法缝合术;全层贯穿“8”字缝扎止血;宫腔填塞;子宫动脉或髂内动脉结扎术;经上述处理仍出血者可将出血部位的子宫肌壁切除并子宫成形。除此之外,还有研究报道,应用氩光凝固胎盘植入附着处止血成功[31]。

3.2.2 非保守手术 植入胎盘经上述保守处理,出血仍无法控制以致危及病人生命,应当立即子宫全切或次全切术,如为穿透性胎盘则需行子宫切除术。

综上所述,目前临床上根据病情及病人的具体情况,在允许的情况下采取保守治疗胎盘植入是完全可能的,保留子宫是可能的。但要严密随访,警惕迟发产后出血和感染的可能,必要时予以子宫切除术。

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