1例冠状动脉旁路移植术加二尖瓣成形术后低血糖致心室颤动的抢救及护理

夏 俊

心脏外科术后的病人无论是否确诊糖尿病,应严密监控血糖。无论有无糖尿病史,血糖显著升高(>10 mmol/L)者可考虑强化血糖控制。强化血糖控制可降低并发症发生率及死亡率,波特兰标准研究证明,做冠状动脉旁路移植术的糖尿病病人围术期结局大为改善,死亡率和伤口感染率与非糖尿病病人是无差别的。低血糖是胰岛素治疗中最可怕的不良反应,严重的低血糖反应,可能与功能丧失、受伤、癫痫发作有关。可诱发急性心、脑血管事件,特别是那些存在严重动脉硬化性疾病的老年病人[1]。2009年6月我院成功抢救1例冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术后低血糖致心室颤动的病人。现将抢救配合及护理报告如下。

1 病例介绍

病人,女,76岁,因间断胸闷、胸痛5年,憋气3 h余于2009年5月23日入院。查体:脉搏84/min,呼吸21/min,血压140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后完善常规术前检查及准备,术前诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病3支病变,急性冠状动脉综合征,陈旧性下壁心肌梗死,心功能Ⅲ级,高血压病3级,陈旧性脑梗死后遗症期,高脂血症,2型糖尿病。经内科及外科讨论有明确手术指证,无明显禁忌证,于2009年7月2日在全身麻醉、低温、体外循环下行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形+心脏表面临时起搏器安置术。手术顺利,转入心脏外科术后监护病房。返回心脏外科术后监护病房后,持续呼吸机辅助,并维护心功能、扩张冠状动脉、调整血容量、稳定内环境、抗栓、抗感染治疗。于术后第2天脱离呼吸机,拔除气管插管,病人意识清晰,精神尚可,呼吸循环稳定。术后第4天出现尖端扭转型室速、心室颤动,行心肺复苏(CPR)后转为窦性心律,给予强心、扩管、扩张冠状动脉、利尿维护肾功能、控制血糖、抗血小板聚集治疗,术后第6天病情相对稳定后转入术后病房继续治疗,病人治愈出院。

2 抢救经过

病人术后第2天符合脱离呼吸机指证,顺利脱呼吸机拔除气管插管。血流动力学稳定,内环境稳定,术后第4天03:30突然出现心率增快至160/min,持续1 min,随即转为尖端扭转性室速,持续10 s后转为心室颤动,有创动脉血压 65/30 mmHg,立即摇平床头行胸外心脏按压,血压维持在90/60 mmHg左右,准备除颤仪至床边,静脉注射肾上腺素,行非同步电复律360 J 1次,立即行胸外按压,心率为起搏心率 60/min持续10 s又转为心室颤动,给予胺碘酮静脉泵入,经有创动脉血压处抽取动脉血行动脉血气分析处等待结果,呼吸皮囊面罩加压给氧,第2次非同步电复律360 J 1次,转为起搏心率60/min持续10 s又转为心室颤动,第3次非同步电复律360J1次,转为起搏心率60/min,立即行床旁气管插管接呼吸机辅助呼吸,动脉血气结果示无酸碱失衡,pH7.38,血钾 4.2 mmol/L,血糖1.5 mmol/L,立即给予50%葡萄糖静脉输注,再未出现恶性心率失常。

3 护理

3.1 早期病情观察 低血糖多发生在禁食、病情危重或胰岛素过量时[2],病人低血糖发生在夜间熟睡后,由于大脑皮层处于抑制状态,中枢神经系统敏感性降低[3],并且往往同时早期发生生命体征的变化,该病人心率突然加快,血压由130 mmHg升高至160 mmHg,因心脏外科术后持续泵入多巴酚丁胺等正性肌力药,心率增快往往会考虑是正性肌力药的因素,心脏外科术后持续有创动脉血压监测,有创血压能够直观动态观察血压,血压出现反射性升高,结合心率增快认为是正性肌力药物的影响,而该病人未出现多汗,并且意识清楚等,该病人年龄大,既往有陈旧性脑梗死后遗症,反应表达能力差,忽略了低血糖的因素。心脏外科术后低血糖诱发心律失常临床上易误诊为电解质紊乱及心肌缺血等因素延误病情,而忽略了低血糖的因素,在补钾及抗心律失常治疗效果不明显,病人逐渐出现意识模糊时才考虑到急查血糖,因此对于心脏外科术后强化血糖控制治疗,如遇病人首先出现了无明显诱因出现心率增快、室性期前收缩等心律失常,不要只局限于结合血压及意识变化等因素,应急查血糖及动脉血气分析,排除低血糖引起的心律失常。

3.2 血糖监测频率及速度调节 研究证明,低血糖与病人的不良预后密切相关,住院期间1次血糖水平低于3 mmol/L者远期死亡的相对危险度增加93%。该病人心脏外科术后采取强化胰岛素治疗,采用短效胰岛素,将1 U胰岛素与1 mL生理盐水按比例配置至20 mL注射器内微泵推注。持续微量泵泵入胰岛素1 U/h～2 U/h,2 h监测血糖1次,血糖控制在 6.3 mmol/L～7.8 mmol/L,此期间胰岛素泵入速度未调节,发生了低血糖,立即停止胰岛素,给予50%葡萄糖25 mL静脉输注,30 min内重复检测血糖,直到血糖>4.4 mmol/L,若再次测得的血糖<2.8 mmol/L,以上治疗剂量加倍;当血糖>4.4 mmol/L,以原来50%的速度开始胰岛素治疗并30 min后测血糖。血糖的监测及胰岛素调节显得尤其重要。护理工作中如果任意一种情况发生,考虑每小时测血糖直至血糖再次稳定:①胰岛素输注速度的改变;②临床状况发生显著改变;③开始或停止肾替代治疗(如血液透析);④开始或停止升高血压或类固醇治疗;⑤开始、停止营养支持或速度的改变(胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养)。另外胰岛素配制后泵入时间不超过12 h,以免降低药效。配制的胰岛素20 mL注射器内应混合病人血液0.1 mL,据研究证明主要为了防止胰岛素附壁在注射器内,影响血糖变化。强化胰岛素治疗期间严密的观察与护理是预防低血糖反应的关键。

3.3 认识CPR早期的重要性 初期复苏抢救工作开展越早,存活率越高,并发严重中枢神经系统后遗症的几率就越低,早期进行心肺脑复苏是抢救成功的关键,当病人心电监护出现异常心律时,不要浪费很多时间去判断心律失常的类型,应结合有创血压的波形及数值进行判断,当心律失常使有创血压急剧下降时,应考虑为恶性心律失常,立即行胸外心脏按压并呼救,另外应加强护理人员心电图知识及CPR的培训,以提高实战经验。

3.4 分工合作 进行护理人员分工合作以提高抢救效率,我科常规将护士分为A、B、C 3类。A类:护士由组长级别护士承担,发现病人出现心室颤动时立即呼叫并摇平床头,立即行胸外心脏按压,医生到现场后交换,负责抽取急救药品。B类:护士迅速推急救车至床旁,放按压板置病人身下,在医生未到场的情况下行呼吸皮囊加压给氧,立即抽取动脉血气分析,准备冰帽,呼吸机等相关抢救用物及设备。C:护士推除颤仪至床旁,除颤仪选择能量充电处于备用状态,负责抢救记录。本次抢救历时8 min,在此期间实施了有效的CPR,保证了各个脏器的血流灌注,有效的CPR目的是使脑得到保护和恢复心脏泵血功能。心脏复苏后脑功能能否恢复是衡量复苏成败的关键,研究表明,轻度低温有助于减轻脑组织的缺血性损伤,在实施CPR的第3分钟进行了头部物理降温,该病人在CPR后2 h意识恢复,四肢活动自如,CPR后4 h脱离呼吸机,拔除气管插管,术后第6天病情相对稳定后转入术后病房继续治疗。低温治疗过程中,护理方面应密切注意监测心律、血糖、出血等情况,因为低温治疗还容易引起心律失常、感染、凝血障碍[4,5]。

4 小结

老年糖尿病病程较长,胰高血糖素等分泌不足,可发生严重低血糖反应[6],导致低血糖性心律失常。心律失常可能为病人冠状动脉粥样硬化,造成心肌供血不足,而低血糖使缺血心肌细胞的能量供给减少,造成心肌细胞膜电位不稳定[7]。老年糖尿病病人在使用胰岛素等降糖药期间,多种因素可使血糖浓度发生明显变化[8],药物性低血糖比非药物性低血糖多,无症状性低血糖比有症状性低血糖多。低血糖可引起脑的实质性损害,甚至导致死亡[9]。强化治疗控制血糖达标的同时应尽可能避免严重和夜间低血糖事件发生。生理、行为和药理因素增加夜间低血糖发生风险,但后两种因素可以改善。因此对于心脏外科术后强化血糖控制治疗,如遇病人首先出现了无明显诱因出现心率增快、室性期前收缩等心律失常,不要只单纯地考虑电解质紊乱和心功能差等原因,不要只局限于结合心率增快、血压降低及意识变化等因素,应急查血糖及动脉血气分析,排除低血糖引起的心律失常。在强化胰岛素治疗期间严密的观察与护理是预防低血糖反应的关键,如何根据病人个体差异,把血糖监测结果、强化胰岛素治疗方案及综合治疗情况有机地结合起来,减少低血糖反应的发生,为危重症病人提供最佳看护等仍然是今后研究的方向。

[1]杨金奎.胰岛素强化治疗与低血糖[J].药品评价,2008,5(3):135-137.

[2]欧阳碧岷,孟新玲.130例药物性低血糖临床分析[J].山东医药,2002,42(34):491.

[3]刘笑兰,谢惠青.1例胰岛素强化治疗中低血糖反应的临床分析及护理[J].实用护理杂志,2000,16(3):221.

[4]Anon.2005 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation,2005,112(supplⅠ):1-85.

[5]杨兴易.心肺复苏研究的几个热点问题[J].第二军医大学学报,2004,25(11):1161-1163.

[6]董砚虎,钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南:山东科学技术出版社,1994:285-290.

[7]屈燕丽,刘宏明.从心律失常为首发表现的低血糖症2例报告[J].中国综合临床,2001,17(2):144.

[8]文国英.糖尿病病人健康教育研究现状[J].全科护理,2009,7(9C):2529-2531.

[9]刘新明.实用内分泌疾病诊断手册[M].北京:人民军医出版社,1996:423-428.