5例脐膨出修补术患儿围术期护理

赵丽娟

脐膨出是一种严重的先天性畸形,发病率为1∶5 000(活产婴儿),病死率为25%～35%,其预后取决于缺损的大小、囊膜是否破裂以及合并畸形的严重程度等[1]。患儿腹壁发育不全,部分腹腔脏器通过脐带基部的脐环缺损突向体外,表面被覆囊膜。近年来,随着产前诊断的普及,新生儿转运的发展,手术方式、围术期处理的不断改进以及呼吸管理与营养支持的加强,治愈率明显提高。我院自2005年3月—2010年3月共收治新生儿脐膨出5例。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组5例,男4例,女1例,出生3 h至4 d入院,体重(2.46±0.35)kg。剖宫产娩出1例,顺产娩出4例。腹壁缺损直径2 cm～4 cm,膨出脏器多为胃、小肠、结肠、肝脏,其中1例出生时囊膜已破裂,且合并肠闭锁、短肠综合征、右侧隐睾。3例合并卵圆孔未闭、动脉导管未闭等先天性心脏病。手术采取气管插管静吸复合麻醉。本组患儿腹壁缺损直径均<5 cm,采用Ⅰ期修补,术中试行一次还纳膨出内脏,观察患儿无呼吸困难后,修补腹壁缺损,成型肚脐。3例痊愈,1例死于术后高腹压、呼吸衰竭,1例因合并肠闭锁、短肠综合征,术后家长因经济原因放弃治疗出院;痊愈病例均未发生伤口感染及败血症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 保暖 全组病例术前均置暖箱内保暖;根据患儿不同体重设置不同的中性温度,保持四肢末梢温暖。

2.1.2 膨出物的护理 入院后予以无菌、湿润温生理盐水纱布覆盖囊膜加以保护,以减少热量及水分散失,注意防止肠管扭曲和绞窄。膨出物周围皮肤应严格消毒,避免尿、粪污染创面。

2.1.3 其他 入院后即留置胃管减压、禁食、灌肠排出结肠内容物;静脉应用抗生素预防感染、补液,因术后腹内压高易导致下肢静脉回流障碍,故静脉留置针应位于上肢和头部,补充肠管不显性失水;严密监测生命体征。

2.2 术后护理

2.2.1 体温护理 婴儿的体表面积大,皮下脂肪少,皮肤薄,血管丰富,易于散热,且皮下脂肪中以熔点较高的饱和脂肪酸含量高,低温时易于凝固,加上小儿体温调节中枢尚未成熟,各种内外因素均可致患儿低体温,使术后感染率增高。术后应置暖箱,护士各种操作尽量集中进行,使患儿四肢温暖,体温维持在36℃～37℃,减少低体温引起的硬肿症和肺部感染。

2.2.2 呼吸循环护理 脐膨出的预后与其类型有密切关系,小型脐膨出易于还纳修补,治愈率高;巨型脐膨出不易还纳修补,有时即使能强行还纳内脏而缝合,也会因腹压增高、膈肌高位、下腔静脉及门静脉血液受阻,出现双下肢及腹壁水肿、呼吸困难、发绀而导致死亡[2]。因而,术后呼吸循环监测至关重要。术后要严密监测患儿的呼吸节律、频率及血氧饱和度、血气分析的变化,观察患儿是否存在呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征等,术后予上身抬高,以缓解膈肌高位导致的呼吸系统顺应性降低。如患儿出现呼吸急促、双下肢水肿,及时通知医生予以调整腹部绷带的松紧,必要时予气管插管、呼吸机辅助呼吸,待患儿下肢肿胀基本消退、心肺功能平稳、血气分析及血氧饱和度均达正常值范围时可酌情撤机。本组1例患儿术后出现高腹压,呼吸衰竭经气管插管、呼吸机机械辅助通气等抢救无效死亡。

2.2.3 胃肠道护理 有效的胃肠减压可以减小回纳肠管的体积,从而减轻了高腹内压导致呼吸、循环功能衰竭的问题。因此,术后应保持胃肠减压引流通畅,定时冲洗胃管,并严格记录胃肠减压液的颜色、量、性质。术后肠功能恢复慢,每日予以温盐水或硫酸镁灌肠液灌肠刺激肠蠕动,促进肠功能恢复。每日予腹部按摩。患儿肠功能恢复,试行喂养后应少量多次,并观察患儿有无腹胀和呕吐。

2.2.4 静脉营养支持 脐膨出患儿由于多合并消化道畸形,如肠旋转不良、肠闭锁等,加上腹壁修复后腹内压升高,影响术后肠功能的恢复,因此术后禁食时间较长,需要静脉营养支持。于上肢或头皮静脉留置套管针,建立有效静脉通路,遵医嘱微泵输入抗生素、全胃肠外营养,提供足够的热量及液体。

2.2.5 并发症的观察和护理 脐膨出可伴发心血管、消化、泌尿生殖、肌肉骨骼和中枢神经系统的畸形,其发生率可高达37%～60%,以伴发肠旋转不良最多见[2]。其预后还和有无并发症(如肺炎、硬肿症、败血症等)有关[3]。本组患儿在住院期间均予以定时翻身、叩背、吸痰,加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,术后无肺炎发生。术后注意保暖,避免新生儿硬肿症的发生。

3 小结

围术期的精心观察和护理直接影响脐膨出患儿存活率,护理过程中应加强患儿的病情观察,术后注意保暖,加强呼吸道和胃肠道的护理,减少并发症的发生[4]。

[1] 施诚仁,金先庆,李仲智.小儿外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2009:259.

[2] 庄岩,王克来.脐膨出的外科治疗[J].罕少疾病杂志,2003,10(1):26-27.

[3] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:549-555.

[4] 陈静蓉,陈莉桦,李素萍.新生儿脐膨出修补术的护理[J].家庭护士,2008,6(2A):301-302.