甲型H1N1流感危重病人救治的护理

杨红雨,肖慧林

甲型H 1N 1流感是由变异后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。2009年6月11日,世界卫生组织(WHO)宣布将甲型H 1N 1流感大流行警告级别提升为6级,全球进入流感大流行阶段[1]。随之大量重症病例出现。甲型H 1N1流感危重病人的诊断标准为:呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全、出现其他需进行监护治疗的严重临床情况之一者[2]。我院救治接收了甲型H 1N 1流感危重病人55例,经综合治疗和护理,病人痊愈出院。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年7月—2010年2月我院救治55例甲型H 1N 1流感危重病人。其中男29例,女26例,最小年龄5岁,最大年龄80岁,平均年龄32.2岁,平均住院 12.67 d。全部病人符合卫生部办公厅关于印发《甲型H 1N 1流感诊疗方案(2009年第3版)》的诊断标准:①持续高热>3 d;②咳嗽剧烈,咳脓痰、血痰;③呼吸频率快、呼吸困难或胸痛;④口唇发绀;⑤严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;⑥意识改变、反应迟钝、嗜睡、惊厥等;⑦原有基础疾病明显加重。重症肺炎的临床表现为:①意识障碍;②呼吸频率≥30/min;③氧分压(PaO2)<60 mmH g(1 mm Hg=0.133 kPa),氧合指数<300 mm Hg,须行机械通气治疗;④收缩压<90 mmHg;⑤并发脓毒性休克;⑥胸部 X线片显示双侧或多肺叶受累,或入院48 h内病变范围扩大≥50%;⑦少尿,尿量<20 mL/h或4 h<80 mL,或并发急性肾衰竭需要透析治疗。

1.2 救治与转归 在及时给予神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦)进行抗病毒治疗的同时配合氧疗(无创通气治疗)、控制感染、病因治疗。在此基础上,护理人员为病人提供全方位隔离护理。病人入院后动态监测体温、呼吸、血压、血氧饱和度等生命指标,55例病人经救治和护理均达到出院标准(临床症状缓解,肺部湿性啰音、哮鸣音明显减少,呼吸困难、呼吸衰竭纠正,生命体征好转并稳定)。

2 护理

2.1 认真做好病人的心理咨询,进行人性化护理 我院作为救治甲型H 1N1流感危重症定点医院,对病人采取严格的隔离救治措施。多数病人由于就诊后被及时隔离,缺乏足够的心理准备,出现恐惧、孤独、担忧、烦躁的情绪。护士积极应对,热情礼貌接待,根据不同病人的文化层次、社会阅历、生活背景,采取不同的沟通方式。详细介绍住院环境、病区的护理设施,缓解病人因环境陌生引起的焦虑和恐惧。对病人的提问耐心解释,了解其生活习惯、心理特征、性格、嗜好等,给予针对性的心理护理。使病人产生受尊重、被重视及安全感,从而取得病人的信任。住院期间,护士在适当的时候给予病人精神上的鼓励,稳定他们的情绪,使他们尽可能保持良好的心态,以增强战胜疾病的信心;在生活上多关心、照顾,及时解决病人提出的问题;护士细心观察病人的言行、表情,并给予相应的护理,对情绪偏激的病人给予亲人般细心的疏导,消除孤独,同时告知病人亲友可以利用电话、手机短信的方式与其沟通,鼓励病人战胜疾病的信心。在人性化护理中对病人自始至终都要体现人文、人情、仁爱的关怀。

2.2 基础护理 病室准备全套生活用品,配有电视、电话、淋浴器、独立卫生间,为病人创造安静、整洁、舒适的环境。根据病人病情及护理级别,严格落实各项基础护理服务。危重症病人不能下床活动,需要持续氧疗或呼吸机正压给氧,又因高热处于高分解代谢状态,护理人员应加强巡视,鼓励、协助病人进食、饮水,保证肠内营养的供给,必要时给予静脉营养,如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。协助病人翻身及有效咳嗽,处理病人的分泌物及排泄物,进行各种导管的护理,尤其高热病人在用药后会大量出汗,及时更换污、湿的被褥和衣服,保持病人清洁、舒适,以真诚的关怀、亲切的语言、优美的环境,帮助病人树立战胜病魔的信心。关注病人的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、大小便、睡眠及心理活动。各项护理操作轻柔细致,准确无误,紧张有序,有条不紊,消除病人的顾虑猜疑,使病人有安全感。

2.3 症状的观察与护理 甲型H 1N1流感危重症病人易发生心律失常,因此给予心电监护,进行呼吸、经皮血氧饱和度持续监测,观察呼吸和氧合指数,及时发现呼吸衰竭、低氧血症以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生,并做好抢救准备;观察并记录病人的生命体征、意识、精神状态、表情、行为、语言、瞳孔、神经系统体征、尿量等,为采取治疗措施提供依据。严重低氧血症病人,经皮氧饱和度<90%,选择无创通气治疗,氧流量必须>10 L/m in,氧合指数>300 mm Hg,经皮氧饱和度>95%,改贮氧面罩吸氧,氧浓度调节为2 L/m in～8 L/m in,调节过程中密切观察,使氧饱和度>95%;病人病情好转稳定后,予鼻导管低流量吸氧[3]。本组55例病人刚入院时,经皮氧饱和度均低于90%,13例病人使用无创呼吸机,及时应用美国伟康公司生产的双水平呼吸机BiPAP给予无创通气治疗。停机后给予贮氧面罩或鼻导管吸氧,氧流量由8 L/min降至2 L/m in。按时准确用药,加强巡视,注意观察用药后的不良反应。甲型H 1N 1流感病人早期均应用抗病毒药物(奥司他韦)治疗。奥司他韦是一种强效、高选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制药,主要是通过抑制病毒从被感染的宿主细胞中释放,从而减少甲型或乙型流感病毒传播。奥司他韦能显著减轻流感症状,缩短体征持续时间,使疾病的严重程度减轻,能减少与抗生素治疗流感相关并发症包括气管炎、肺炎、鼻窦炎等的发生[4]。本资料显示,奥司他韦的最佳给药时间为发病36 h内,55例病人均在住院24 h内签字同意,成人用量为75mg,每日2次,1岁及以上儿童病人应根据体质量给药,疗程均为5 d。该药主要不良反应为消化道反应,常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛,出现精神症状、头晕、头痛、眩晕、乏力等。27例病人服用后出现轻度恶心、头晕等不适,停药后不适症状消失。

2.4 机械通气的管理 无创通气前,医护人员在床旁看护病人,消除其恐惧心理,取得病人配合。戴上头带,鼻面罩接输氧管(氧流量2 L/m in～10 L/m in),用系带固定面罩,处于舒适位置。开呼吸机,设定参数为吸气压力(IPAP)8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～22 cmH2O,呼气压力(EPAP)5 cm H2O～12 cmH2O,IPAP一般从8 cmH2O开始,若病人无不适,每隔5 m in上调2 cmH2O,直到可以维持SaO290%以上为宜。重症病人开始持续通气,病情好转后逐渐减少呼吸支持时间,疗程视病情而定,使用时间为3 d～16 d。每个病人在最初阶段采用心电监护,记录上机前后病人呼吸频率及血气分析值(pH、PaO2、PaCO2、SpO2)的变化。在上机前及上机2 h～4 h做血气分析,以后根据病情需要不定期做血气分析。使用无创通气过程中,病人生活自理能力受限,护士应加强巡视,建立有效沟通方式,正确判断病人眼神、表情以及手势所要表达的含义。加强呼吸道管理,保持呼吸道畅通和湿化对于机械通气是至关重要的。根据病情协助病人取半卧位、坐位等,指导病人用鼻进行深呼吸,协助其多饮水,必要时给予叩背及雾化吸入,以利痰液咳出。观察呼吸机运转是否正常和各项指标,观察病人病情变化,自主呼吸的频率、节律,人机是否同步,通气量是否适当,病人是否安静。疗效主要取决于能否按病人呼吸病理生理的变化,合理选择呼吸机通气模式和治疗参数以及吸入氧浓度,同时医生要对病人有耐心,当病人感觉人机对抗时,及时查找原因,根据病情随时调整呼吸参数。

2.5 隔离及防护措施 病人住隔离病区,配专用的听诊器、温度计、血压计、监护仪等医疗设备及器械,病房门口放置速干手消毒剂。病人活动范围限制在隔离病房内,体格检查、标本采集、胸部X线检查等均在病房内进行,CT检查时戴医用一次性N 95口罩,运送后的救护车进行空气与物体表面消毒。医护人员的防护:医护人员进入隔离病房均严格执行二级防护措施,采样时戴防护眼罩。医务人员每日要接受体温监测和流感样症状排查,合理安排工作、休息和膳食搭配。医疗物品的消毒和医疗废物的处理:病人使用的床单、枕套、被套等物品更换时用双层布袋封扎后,给予0.2%含氯消毒剂浸泡30 m in甩干后送洗衣房进行彻底清洗消毒。病人使用后的体温计浸泡于75%乙醇中15min。查体时使用一次性压舌板、血压计、听诊器等诊疗器械实行专人专用一用一消毒。病人生活垃圾作为医疗废物处理。诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置。与太原市特种垃圾焚烧场密切配合,做到专车、定时转运,双方签字认可后,集中焚烧处置,有效防止因医疗废物处理不当而引起病毒扩散[5]。

[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H 1N 1流感诊疗方案(2009年第3版)[EB/OL].[2009-10-12].http://www.moh.gov.cn.

[2] 杜娟,邱晨,高伟良,等.BiPAP呼吸机治疗急性呼吸衰竭疗效的早期预测指标探讨[J].中国医师杂志,2005,7(11):1473-1474.

[3] 李红梅,朱桂芳,张咏岚,等.BiPAP Vision呼吸机临床应用及护理[J].中外医疗,2008,35:116.

[4] 王秀云.192例甲型H 1N 1流感患者住院分析[J].临床药物治疗杂志,2010,8(1):43-44.

[5] 沈玲,杨利勤.甲型H 1N 1流感病人的护理组织与管理[J].全科护理,2010,8(8B):2128-2129.