首例艾滋病合并肾衰竭行肾移植病人围术期的护理探讨

林栋羚,宋江美,唐 云

随着抗反转录病毒药物治疗的应用,艾滋病病人机会性感染及肿瘤的发生率明显下降,而由HIV病毒引起的肾衰竭渐渐成为病人死亡的原因之一。在欧美国家已相继开展了HIV感染者的肝移植、肾移植,从而挽救了许多HIV感染者的生命,并提高了病人的生活质量。我院收治1例艾滋病合并肾衰竭、尿毒症病人,经抗病毒﹑肾透析后行肾移植术,手术成功,病人病情好转后出院,现总结如下。

1 病例介绍

病人,男,33岁,维吾尔族,于2006年2月17日以全身乏力、浮肿1年,加重 1个月,发热、咳嗽、咳痰1 d为主诉收住院,确定诊断为艾滋病;慢性肾功能不全、尿毒症;肾性高血压、肾性贫血;心力衰竭;慢性丙型肝炎。病人入院时,意识清楚、精神差、不能平卧、贫血貌、颜面及双下肢明显水肿,呼吸28/min;心率 112/min;血压200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸部X线片示:心脏增大、肺淤血、左心衰竭、双肺渗出性炎症。入院后给予积极的纠正心力衰竭及抗感染治疗,但心力衰竭未明显纠正,于2月19日开始行血液透析治疗,隔日1次,于2006年3月18日开始抗病毒治疗。经过6个月的抗病毒及透析治疗,2006年 9月28日我院泌尿外科、肾病科、手术室、麻醉科及我科的共同协作下为病人进行了活体肾移植术。成功地进行了我国第1例艾滋病活体肾移植术。术后病人情况稳定,病情平稳,继续服用抗病毒药物及免疫抑制剂。术后1个月出院。移植后6个月复查移植肾较好,病人心情愉快。

2 术前护理

2.1 心理护理 病人入院时病情危重,存在心力衰竭、肺部感染、肾衰竭,导致病人严重的不适感,加之病人自知为艾滋病,表现为有时沉默、有时脾气暴躁,不配合治疗和护理。针对病人不同时期的心理问题采取不同的护理。

2.1.1 建立融洽的护患关系 护理人员首先要尊重、理解、关心病人;细致、认真的为病人做好每项护理操作;在不违背工作制度的前提下满足病人的个性化需求;尊重病人的隐私权,对于病人回避的事,不要深究,给病人保留自尊[1]。取得病人的信任,建立融洽的护患关系:选择经验丰富又善于沟通的高年资护士适时的为病人进行心理干预,包括:告诉病人医护人员理解他的不适感和担忧的心情;列举成功的病例,鼓励病人树立信心;讲解疾病相关知识;鼓励病人讲出心中的感受和需求。多与主管医生沟通,主动了解病人病情的动态变化,在病人面前与医生保持一致,增强病人对护理人员的信赖程度。

2.1.2 帮助病人有效利用社会支持系统 向病人家属详细讲解病人疾病的饮食、用药、情绪改变、预防及控制等方面的知识,以便更好的配合医护人员完成对病人的各项诊疗、护理工作。鼓励病人的亲属、朋友探视病人,丰富生活内容,调节不良情绪的变化。可以看电视、听音乐、与家人聊天、读书看报等。

2.2 血液透析管路的护理 血液透析前建立1条良好的血管通路,使血流通畅,治疗达到最佳状态是关键所在[2]。病人透析时选用的是股静脉置双腔管,建立临时性血液通路,隔日透析1次。科室选择责任心强且业务熟练的护士专门负责配合病人的血液透析治疗。在接管、透析过程中及透析结束时,这3个重点环节严格遵守无菌操作,按中心静脉置管的要求进行规范的护理。在6个月的透析过程中,病人发生血栓形成1次﹑置管扭曲导致血流不畅1次,共置管3次,均在股静脉,无感染及出血现象发生。

2.3 使用抗病毒药物的护理 行高效联合抗反转录病毒治疗(HAART)的关键在于病人顺应性的高低,顺应性越低,治疗效果就越差。为了保证用药的疗效,护士在工作中应保证病人的依从性达到95%以上[3]。护士在工作中重点做好:用药前首先对病人及其妻子进行详细的评估。对病人即将服用的抗病毒药物的疗效和可能发生的不良反应进行讲解,使病人认识到药物依从性的重要和不依从的后果,做好长期服药的心理准备。为避免忘记服药,护理人员专门为病人制作了清楚、便于携带的服药盒。在盒子的上面粘贴了药品的图片和每天的次数、每次的量,每天清晨协助病人一次性摆好3顿的量。护理人员定时督促、检查病人的服药情况,保证按时按量的服用药物。并注意观察用药后的副反应,如恶心呕吐、贫血、白细胞减少及肝功能损害等,症状严重时给予对症治疗和护理,并积极的协助医师留取血标本。给予病人精神上的鼓励,及时地将治疗后病情反馈给病人,增强其坚持治疗的信心,从而进一步加强其治疗的依从性。该病人用药后无明显的恶心呕吐症状,但出现了贫血和白细胞的降低,通过给予对症的药物处理,症状缓解,病人未停止和调整用药。

2.4 预防院内交叉感染的发生 病人抗-HIV及抗-HCV检测均为阳性,在疾病的初期,病人体内病毒数量很高,具有很强的传染性。而与此同时病人自身的免疫功能也很低下,易于被其他的病原微生物所感染。故对病人应进行双向隔离,即要保证病人的安全,也要保护医护人员及其他人群不被感染。①病人住单间隔离,有专用厕所,体温表、血压计、止血带等常用物品固定使用。物体表面及地面每日用0.2%的含氯消毒液擦拭,病房空气每日电子灭菌灯消毒2次。尽量使用一次性护理用品,被血液、体液污染的被服先用0.2%的含氯消毒液消毒后再清洗。②做好职业防护,工作人员在实施各种操作时要做好自身的防护,根据具体情况使用防护用具。减少不必要的静脉穿刺,必须静脉治疗时使用留置针。加强与病人的心理沟通及预防疾病传播的相关知识的讲解,使病人能够很好地配合医护人员的各项操作,可有效的降低工作人员职业暴露的几率。按要求处置各种污染制品及废弃物。该病人在整个住院过程中,工作人员无一例职业暴露的发生。③病人透析期间在单独的隔离透析室,专机透析,透析器及管路在专用场所处理,单独存放在专用柜中,防止交叉感染。病人每次透析结束后用0.1%含氯消毒液严格消毒处理。病人最终停止透析后,对透析室进行终末消毒,房间空气用过氧乙酸原液熏蒸消毒,地面、物品及透析机用0.1%含氯消毒液彻底擦拭。

3 术后护理

该病人术后的体位、生命体征检测、各种管道的护理、基础护理、观察有无排斥反应的发生等,同一般肾移植病人的护理,无特殊性。但针对该病人所患疾病的特殊性,术后护理较一般肾移植病人需注意的方面。

3.1 免疫抑制剂及抗病毒药物联合使用的护理 手术当日开始服用吗替麦考酚酯(骁悉),第2天开始服用FK506(普乐可夫),第3天时加用甲泼尼松龙片(美卓乐),第15天时再用赛尼哌1次。术后HAART药物恢复至正常剂量。为防止病人漏服,在原有服用药物方法的基础上又专门制定了简易的服药时间表,粘贴在病人房间醒目的位置,便于记忆。服用免疫抑制剂前重点向病人及家属详细讲解药物的性质、作用及给药方法、注意事项等,以便于监督病人更好的服用药物,也为病人将来出院后的家庭用药做好健康教育。病人自服用抗病毒药物以来用药依从性好,加用免疫抑制剂后,病人无药物的漏服现象。病人用药后出现了恶心、腹胀现象,其均能够克服不适,按要求服用药物。

3.2 心理护理 病人术后入住单间监护室隔离,出现了明显的不安、焦虑、恐惧心理。可能是由于与亲人分离,面对陌生的环境,加之监护人员主要为汉族护士,习俗的不同、语言的不同都加重了病人的心理负担。护理人员及时加强了与病人的沟通,给予心理疏导,尽量满足病人的各种合理的要求,告知病人要积极配合治疗。嘱病人家属可透过监护室玻璃多与病人见面,鼓励病人,给予病人有力的家庭支持,鼓励病人要对未来充满信心。给病人听轻松愉快的民族音乐,放松其心理压力。通过护理人员的积极干预,病人的情绪2 d后明显好转,主动的配合各项操作。病人5 d后回普通病房,与家人团聚,情绪乐观。

3.3 术后感染的防治 肾移植术后的并发症中,感染是使病人死亡的首位的原因,病死率高达40%～78%。该病人术后较一般肾移植病人更易发生感染。我们重点做好了以下的预防工作:术后1周病人住隔离室,谢绝探视,采取保护性隔离。术后所有的护理均由护理人员完成,护理人员需穿隔离衣,戴口罩﹑帽子﹑手套及鞋套,工作人员有呼吸道感染时,不得进入肾移植病房;病房空气用电子灭菌灯消毒每日2次,每次半小时。每日用0.1%的含氯消毒液拖地,擦洗桌椅、门窗,通风2次;协助病人翻身叩背,每日4次,鼓励病人咳嗽排痰;每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口[4],保持尿道口无分泌物凝结;生理盐水口腔护理每日2次。术后第2天在病人的口腔内发现有少量黏膜白斑,给予氟康做治疗,2 d后黏膜白斑消失。

3.4 健康指导 无论是肾移植后还是HIV感染,病人都将终身面对疾病,因此教会病人正确的用药、复查、饮食运动等知识都有重要的意义。经详细评估后,我们有针对的对病人及家属进行了健康教育:①告知定期复查时间及内容。教会病人血药浓度检测时抽血与服药间的时间关系。②让病人及家属了解排斥反应的症状,如病人出现高热、尿少、血压增高、移植肾区胀痛、身体水肿等症状时,要立即来院就诊。③指导病人适当锻炼身体,选择散步、太极拳等有氧运动,可适当的承担家务劳动,以病人感到疲劳为限度,不可做打球、跑步等剧烈运动,不可劳累过度。④讲解自我防护措施,如避免去公共场所及人口密集的地方,冬春季节外出时尽量戴口罩,避免交叉感染。注意防寒保暖,以避免呼吸道疾病的发生。注意避免对移植肾区剧烈碰撞。

4 小结

单纯的肾移植手术在我国已广泛的开展,并积累了丰富的临床护理经验,但为艾滋病病人实施肾移植术尚属首例。对此病人的护理,除了要有一般肾移植病人术前﹑术后的护理技能外,更重要的还应掌握艾滋病病人相关的护理知识。此例病人的成功护理为今后类似疾病病人的护理积累了一定的经验。

[1]周小花.1例HIV阳性病人手术的护理配合与体会[J].实用临床医药杂志(护理版),2008,4(3):76.

[2]赵迹.血液透析病人血管通路的护理[J].吉林医学,2007,28(2):269-270.

[3]张宏.用于HIV/AIDS发热病人的3种护理方法[J].国外医学:护理学分册,2000,19(10):481.

[4]钱金芳,周秋英,吴海啸.肾移植缓和术后免疫抑制剂的应用[J].护理与康复,2003,2(2):121-122.