医务人员手卫生的现状及对策

郑 明

随着医疗技术的发展创新和大量侵入性治疗操作的临床应用及抗生素的广泛使用,导致耐药菌群日益增加,医院感染率逐年上升[1],而医务人员的手是病原菌最主要的传播媒介[2]。因此,护理人员手部卫生状况的改善,是预防和控制医院感染最重要的环节之一。现就目前我国护理人员手卫生的现状综述如下。

1 相关概念

1.1 医院感染 亦称医院获得性感染或院内感染,是伴随着医院的出现而发生的,指任何人在医疗活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病均称为医院感染[3]。具体涵盖对象包括:①在任何医疗机构接受诊疗的病人发生的感染;②工作人员和探视者在任何医疗机构获得的感染;③在医疗机构感染而出院后发病的病人。1990年我国卫生部有关医院感染的定义是:指入院时不存在,也不处于潜伏期而是在医院内发生的感染。2001年卫生部对医院感染的定义进行了修订:医院感染是指住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

1.2 手卫生 手卫生是指可清除、抑制和杀灭手部表皮中的微生物的方法,包含了普通洗手、消毒洗手、无水手消毒和外科手消毒等系列方法的总称[4]。其中普通洗手是指用普通肥皂和流动水洗手,双手涂满皂液,相互强而有力地揉搓,至少 15 s,以清除和降低手部暂住菌的密度,然后用流动水冲洗的过程。普通肥皂指不含抗菌成分的清洁剂。消毒洗手是指用流动水和含抗菌成分的肥皂或清洁剂洗手。无水手消毒是指使用快速手消毒剂对手的所有部位进行揉搓,以减少手部微生物的一种方法。外科手消毒是指医务人员在进行外科手术前消毒手的方法。医务人员的日常手部卫生行为主要包括普通洗手(简称“洗手”)和无水手消毒(简称“手消毒”)。

1.3 手卫生指证 美国CDC 2002年发布的《医疗保健人员手卫生指南》,共包括 15项,分别是:接触病人前,接触病人后,静脉抽血和动脉采血前,肌肉注射,皮下、皮内注射前,周围静脉置管和中心静脉置管前,测量血糖,灌肠,导尿等其他侵入性操作前,双手从病人的污染部位移至清洁部位前,双手接触病人的黏膜、不完整皮肤后,接触病人的体液、排泄物、分泌物或伤口敷料后,接触病人周围物体后,处理完被病人血液、体液、分泌物、排泄物等污物污染的被服、器械、设备、物品后,去卫生间前,去卫生间后,执行无菌操作需要戴手套前,戴手套的护士每接触1例病人脱手套后[5]。

1.4 手卫生依从性 是指护理人员遵循手部卫生规定的情况,通常以洗手率作为衡量指标[4]。洗手率等于观察时间内执行手卫生的次数与出现手卫生指证次数的比。

2 手卫生的现状

2.1 手部细菌 医护人员双手的细菌种类和数量往往较其他人群多。陈铁仿等[6]报道,护理人员的手微生物检出率高达80%以上,其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的检出率分别为 25.9%、22.2%和14.8%。潘捷[7]报道,不同工作环境的医务人员手部细菌的合格率在33.33%～87.60%;医务人员洗手前手部平均细菌菌落为96 cfu/cm2,以表皮葡萄球菌为主(60%),其次为金黄色葡萄球菌(11%)。邱方城等[8]对临床医务人员742份手部携带葡萄球菌状况调查结果显示,葡萄球菌检出率为 28.2%,共检出葡萄球菌11种209株,其中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和人葡萄球菌检出率最高,分别占41.1%、22.0%和14.8%。郑黎明[9]对98只手部检查结果显示,98只手均被微生物污染,其中清洁人员最严重,平均达1 023 cfu/cm2;而HBsAg的污染率,检验人员与清洁工分别为17.24%与14.29%。Norman[2]在培养出的6 751菌株中,葡萄球菌占32.5%,大肠埃希菌占29.8%,链球菌占12.9%,沙门菌占9.2%。医护人员手部所携带的大量微生物成为医院感染的隐患。

2.2 洗手率及洗手合格率低 据报道,我国 78%的医生、61%的护士从未接受过有关手部卫生的培训。中国疾病预防控制中心、卫生部消毒卫生标准委员会对上海、北京、广州3城市的8家医院562名医护人员进行调查,结果发现其在工作中有近50%的人不洗手。我国各大医院医护人员只有1/3达到必要的洗手次数,护士洗手率为(16.36±12.95)%[10];每天进行手部消毒超过3次的护士有41%,在医生中有16%;在洗手的人群中,医生洗手的合格率为47.83%,护士洗手合格率为66.28%,双手全部合格率为52.29%。尚少梅等[10]报道,下班前、喝水和就餐前的洗手率最高为(65.24±43.62)%,而其他情况下较低,尤其是无菌操作和介入性操作前的洗手率仅为(11.10±26.21)%,且护士往往忽略连续操作时两个病人之间的洗手。刘瑞红等[11]报道,护士在开始操作和接触不同病人之间的洗手率仅为28%和26%,下班前和结束操作后洗手率为94%。计国平等[12]用半结构式问卷调查两个县的妇产科人员后报道,61%的人员在检查病人前不每次戴手套,40%的人不每次洗手。李文玉[13]采用单盲法调查312名医护人员的洗手情况后发现,只有53.9%的医护人员坚持必要的洗手次数,而洗手部位、洗手时间的单项合格率分别为38.5%和73.7%。张晓春等[14]对200名护士的调查发现,洗手范围合格的只有32.5%,洗手步骤正确的只有20.5%,75.5%的护士漏洗指尖,63.5%的护士漏洗拇指,42.0%的护士漏洗指背。许景云等[15]的研究显示,有12%的医生和8.6%的护士在医务活动后洗手不合格,手上细菌超标。医护人员近50%的时候是在不洗手的情况下从事医疗活动。陈杰等[16]报道,31.2%的医生和10.4%的护士洗手不合格,原因是洗手时间不达标,拇指、食指指缝未充分揉搓到位。虽然手部卫生的重要性已经得到肯定,并且大多数医务人员对“手部卫生能降低医院感染”这一观点持肯定的态度,但是医务人员的手部卫生依从性仍然很低。

2.3 手卫生设施不完善 洗手肥皂、手控式水龙头及干手毛巾的染菌情况造成了护理人员洗手合格率低和洗手后的二次污染[17]。有调查显示,干燥的肥皂不容易滋生细菌,细菌黏附于潮湿肥皂后,可在肥皂上长期存在,并随着肥皂使用次数的增多,细菌种类有增多趋势[18]。聂小燕等[19]调查发现,医院内水龙头细菌污染可造成医务人员洗手后的二次污染。刘金兰[20]对驻马店市某医院部分洗手肥皂与自来水龙头污染现状调查发现,细菌总数严重超标,并检出病原菌等问题。使用消毒毛巾擦手理论上是可行的,但存在问题较多。有调查研究表明,擦手毛巾染菌量100%超标,平均细菌总数为245.4 cfu/cm2,是标准的30.7倍,其中最多可810 cfu/cm2,最少也有16 cfu/cm2[21]。

2.4 错误的手卫生观念 戴手套是有效预防医院感染的重要措施,但认为戴手套就没有必要洗手是错误的认识。我国卫生部2002年颁发《消毒技术规范》中就明确指出医护人员为特殊传染病人检查、治疗、护理之前,应戴一次性手套或无菌乳胶手套。但医护人员戴手套与病人接触后,仍有大约30%的手部还会染菌,这些病原体既可能来自手套上微小的缺损,也可能是在脱掉手套时被污染。

3 影响手部卫生的原因

3.1 医护人员洗手意识薄弱 多数人认为,医疗物品污染才是造成病人感染的主要原因。还有人认为,只要未接触病人的分泌物、排泄物,即不必洗手。但多数医院感染是由于医务人员的手作为主要传播媒介造成的[22]。

3.2 工作因素 繁忙的工作使医护人员忽略甚至忘记了洗手。需要频繁洗手的病房手卫生情况较其他病房手卫生情况差,一般而言,每小时需要洗手20次比需要10次的洗手率低5%。工作量大使得护理人员没有足够的时间去洗手,从而限制了手部卫生的依从性。这提示管理者要合理配置人力资源,减轻工作强度,以改善护理人员手部卫生依从性。

3.3 道德因素 未把手部卫生与行医道德联系起来,部分人只有在自己需要时才进行手部清洁,而不是把病人的利益放在首位,未考虑自己的疏忽可能会给病人造成感染的后果[23]。

3.4 设施因素 手卫生设施配备不完善、安装位置不当、使用不便影响了护理人员执行手卫生,如工作区域内没有足够的洗手池或位置不方便使连续操作中的洗手率低,洗手池旁无干手用具也影响了护理人员的洗手依从性。Lankford等[24,25]的研究显示,增加洗手池的数量对提高医务人员手卫生依从率无明显效果,而Harbarth等[26]的调查则发现,工作中护士与洗手池距离的远近对执行手卫生有显著性影响。缺少便利的洗手池是否是影响医护人员洗手依从性的单独因素尚有待于进一步的研究。3.5 管理因素 Swoboda等[27]用监视器对监护病房健康照护人员的手卫生状况进行监视,其依从率为19.1%,然后通过声音提示器提示观察对象执行手卫生,依从率增加至27.3%,最后撤销声音提示,仅用监护发现手卫生依从率降至24.3%。这也提示相关部门应对护理人员的手卫生依从行为实施全面的、定时或不定时、长期、有效地监控,并将结果及时反馈给个人,促使护理人员提高其手卫生依从率。

4 促进手部卫生的对策

4.1 完善手卫生设施 为保障手卫生管理制度落到实处,首应从手卫生设备的便捷性和高效性入手,各病房及诊疗科室均应设有流动水洗手池,采用感应式、脚踏式或肘动式等非手触式水龙头,配备洗手液或肥皂/皂液、干手机或一次性擦手巾/纸巾;推广使用高效速干护手消毒剂,如各治疗车上必须配置,有条件所有诊室、治疗室、换药室均应配备,使之随手可及,医生可随身携带小容量包装,方便使用,随时进行手消毒,并可以节约时间,提高工作效率,从而很大程度上提高医务人员对手卫生的依从性[28]。

4.2 法律法规建设 加快“医务人员手卫生规范”的制定与颁布实施步伐,我国医院感染控制标准委员会应尽快制定出“医务人员手卫生规范”,并颁布实施,使医疗机构在开展手卫生时能做到有据可依,也使各医院的手卫生工作能够更加科学、规范,更好地为预防和控制医院感染服务。同时各级各类医疗机构也应结合各自的实际情况制定本院的、操作性强的手卫生管理制度,并加强监督、监测与指导,使手卫生工作真正得到落实[29]。

4.3 加强手卫生的专项培训 以切断医院感染传播途径为主题,每年对全院各级人员进行手卫生的规范化培训。培训范围不仅仅局限于在职医务人员,还包括新上岗的员工,实习生、进修生以及工勤人员等。教育内容包括提高手卫生习惯对医院感染的影响以及不良的手卫生习惯能造成交叉感染的类型,洗手指证、六步洗手法、手卫生用品正确使用方法及护手措施,加强对病人的宣传与教育等[30]。目的是逐步提高并不断强化医务人员的手卫生意识,充分认识到手卫生的重要性和必要性。提高对洗手和手部消毒的依从性,使手卫生制度变为自觉行为,形成手卫生的医院文化。

4.4 加强对手卫生的监督、指导与反馈 监督的过程就是提高的过程。充分发挥科室医院感染监控小组对本科人员执行手卫生制度的监督与指导。院感科定期不定期对各科室工作人员的手进行抽样监测,尤其对手术室、供应室、产房、新生儿科、ICU、检验科等重点科室重点岗位医务人员的手,按规定每季/月采样做细菌培养,并将每次检查监测结果及时反馈至被查科室,并将其纳入职工技能考核与科室医疗质量考核评价进行奖惩,从而督导和推进医务人员坚持手卫生,增强执行手卫生制度与规范的自觉性。随时注重手的清洁与消毒,真正做到一人一诊疗(护理)一洗手,有效地预防和控制医院交叉感染,降低医院感染率[31]。

5 小结

我国对手部卫生的重要性虽已有足够的认识,但传统的洗手消毒方法太耗时费力,无法真正保证在手污染后和每次接触病人前洗手。按传统方法,每次六步法洗手、擦干、浸泡消毒、冲手、擦干的时间共在5 min以上,假设1名医生每天诊疗病人和进行相关操作40人次,按要求应该进行40次洗手消毒,也就是说这名医生每天有200 min的时间要用在手部卫生上,还因为超长的洗手影响手部皮肤的状态,对皮肤造成损害。大量使用快速的手消毒剂是唯一的选择,醇类消毒剂因消毒作用速度快、无残留等特点成为首选。将传统的以洗手消毒为主的方式转变为以使用醇类消毒剂快速揉搓为主的手卫生方式,体现了以人为本的精神,更易为医护人员所接受,手卫生的理念更易推广[31]。

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