低钾血症的临床护理进展

宋 玲

低钾血症(hypok lalem ia)是一种常见的电解质紊乱,是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理生理状态。低钾血症最突出的表现是四肢酸软无力,出现不同程度的神经、肌肉系统的松弛软瘫,尤以下肢最为明显,严重时还会伴有心血管系统的功能障碍,如胸闷、心悸,甚至可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难以及严重心律失常。若治疗不及时可危及生命。因此合理的治疗和护理非常重要。现将近年来对低钾血症临床护理方面进行的研究和取得的经验综述如下。

1 重视心理护理

1.1 心理表现

低钾血症发病突然、病情较重,病人常常产生害怕、惊恐、烦躁、易激动、濒死感等一系列恐惧心理[1]。

1.2 护理措施

病人入院时,护士要以娴熟的技术、良好的形象和沟通技巧取得病人的信任,向其介绍医院作息时间、周围环境,消除其陌生感。要详细解释此病的起因、性质、病情及肢体活动障碍与疾病的关系,使病人彻底克服焦虑心理,保持积极向上的生活态度[2]。

2 做好病情观察

2.1 实验室检查的监测

2.1.1 血电解质及血气分析的监测 定时查血钾并根据需要随时增加检验次数,再将检验报告通知医师,由医师根据检验报告调整医嘱。当血钾 ＜2.5 mmol/L时病人容易出现室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状[3],低钾血症常合并低镁血症,镁与钾在生理功能上有协同作用;低钾血症与低钙血症并存时低钙血症症状常不明显,补钾后出现手足抽搐时应及时补钙;重症低血钾可继发代谢性碱中毒而加重低钾血症,应 1～2h监测动脉血气 1次,及时纠正酸碱平衡[4]。

2.1.2 准确采集标本 采集血标本前详细询问病人入院前的治疗情况。如入院前 3～5m in曾输注 5%～10%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠者,则测出的血钾偏低;如 1 h前输注上述液体,血钾会明显降低[5]。抽血时应注意避开输液侧,止血带不宜扎的过紧,时间不宜过长,不宜拍打血管,采集的标本避免震荡,以确保血钾报告的准确性。直立位可使血清钾浓度偏高,握拳可显著提高静脉血钾浓度。[4]

2.2 尿量的监测

坚持“见尿补钾”原则。肾脏排钾功能很强,而且比较迅速,只要肾脏功能正常,尿量在 30～40ml/h以上,补钾是比较安全的[6]。在补钾过程中认真记录尿量。

2.3 心电监护

低血钾影响最严重的部位是心脏,可引起室性早搏、传导阻滞等心律失常,严重者可出现室性心动过速、室颤等恶性心律失常。所以重度低血钾病人入院后应立即给予心电监护,观察病人心率、心律变化,为治疗提供依据[7]。心电图主要表现为 Q-T间期延长,S-T段压低、T波低平、U波明显。如 S-T段接近正常,U波变低,说明病情好转;如出现基底窄而高尖的 T波,表明血钾大于 6 mmol/L,应立即停止补钾[8]。用 10%葡萄糖酸钙 20～30ml加等量的 5%葡萄糖液静脉输入,以对抗钾对心肌的抑制作用。

2.4 临床症状的观察

在补钾过程中应密切观察患者肢体肌力、呼吸困难等症状是否改善,严重低钾所致的呼吸肌麻痹会危及生命,必要时要及早建立人工气道,用呼吸机辅助呼吸。

3 补钾护理

3.1 口服补钾

钾在消化道中 90%被肠道吸收,且安全可靠。口服补钾最直接、方便,简单易行,且维持时间也很长。口服钾盐主要用于轻型低钾血症或预防性用药以及无胃肠道反应的病例,维持时间也很长[9]。常用的口服钾盐有:氯化钾缓释片、10%氯化钾注射液和枸橼酸钾。每日补钾量可根据下面公式计算:含钾药物的克数=(含钾药物分子量补钾克数)/钾的原子量[10]。研究表明,通过口服补钾,患者血清钾症状好转时间和治愈时间均较静脉输注明显缩短[11],但直接口服 10%氯化钾溶液对胃肠道刺激较大,且口感不佳,还需同时配合温开水、果汁、牛奶于饭后服用。

3.2 静脉补钾

静脉输入是最常用的补钾方式,但静脉补钾必须同时输入一定量的液体,会增加心脏负荷,甚至导致心力衰竭,而且会引起静脉炎及疼痛。现临床已普遍采用高浓度补钾,可迅速提升血钾水平,防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。微量泵静脉补钾在不增加液体量的情况下,高浓度钾匀速进入体内而不增加心脏负荷,避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症的危险。

3.2.1 静脉补钾量、浓度和速度 静脉补钾量应根据病人的血清钾浓度和尿量而决定,不可盲目输入。补钾量的计算公式为:需补氯化钾(mmol)=(4.5-血钾测得值)×0.3×kg[12]。静脉补钾滴速不宜过快,因血钾浓度骤然升高可抑制心肌,甚至发生严重心律失常或心脏骤停。静脉补钾浓度一般不宜超过 3%,静脉补钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛,甚至形成血栓。速度一般控制在不超过 1 g/h,速度过快,血清钾浓度突然增高,可导致心搏骤停。

3.2.2 高浓度静脉补钾及微量泵、镇痛泵的使用

对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正低钾是非常必要的。高浓度补钾潜在的危险性是毋庸置疑的,其严重并发症高血钾可造成致命性心律失常。动物实验研究结果表明,导致致命性室性心律失常的血钾不取决于钾输入的多少,而取决于瞬时通过心脏的血钾浓度[13]。补钾液的钾浓度与补钾速度比较,补钾速度与心律失常的发生及副反应关系更为密切[14]。吴丽梅等[15]将 85例低钾血症病人使用微量注射泵,以 5～15ml/h(6.65～20mmol/h)的速度经中心静脉输注浓度为 10%氯化钾原液,以纠正低钾血症,血钾恢复快,效果明显。王丽娟等[16]应用PICC联合艾克孚镇痛泵持续静脉补钾 40例取得了良好的效果;镇痛泵、微量泵静脉注射补钾在不增加液体量的情况下,高浓度钾匀速进入体内而不会增加心脏负荷,避免了大量突然输入高浓度钾导致高钾血症的危险。微量泵静脉高浓度补钾安全可靠,具有可行性。

3.2.3 静脉炎的预防护理 由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激,可使血管壁走向发红,导致静脉炎的发生,选择粗大血管留置针穿刺可有效防止氯化钾渗漏于血管外造成局部组织坏死;在补钾过程中,对不能耐受者,应立即开通第 2条静脉通路,两条通路各以原来一半的速度补钾;穿刺部位放置热水袋保暖,以减少血管痉挛,从而减少静脉炎的症状及血管壁损伤;必要时局部给予新鲜芦荟湿敷[17]。

3.2.3 疼痛的预防护理 静脉补钾疼痛程度和钾浓度、滴注的速度呈正相关。陈明慧等[18]对 300例静脉补高浓度钾的病人采用自身对照的方法,在同一穿刺部位用同一钾浓度、补钾速度,用葡萄糖盐水或生理盐水做溶剂可显著减少疼痛的发生;输液过程中出现疼痛时,立即用无菌干棉签蘸取硝酸甘油 1ml以局部螺旋式轻轻涂擦,直径＞10 cm,可减轻疼痛。硝酸甘油是一种抗心绞痛药,可松弛平滑肌,解除血管痉挛。其局部外涂通过皮肤吸收,扩张血管,可直接发挥作用[19];翻转针柄法[20],即常规操作,将针柄逆时针翻转 180°至对侧固定,其疼痛程度可明显减轻。此外,用 2%利多卡因热敷输液血管,可避免和缓解静脉补钾引起的局部疼痛[21]。

3.3 超声雾化吸入

对因各种原因不能口服和静脉补钾受限的患者,超声雾化吸入补钾是值得推荐的有效途径。超声雾化吸入补钾的原理是利用超声波能将药液变成细微的气雾,随病人吸气而进入呼吸道,雾滴均匀,直径在 5μm以下,药物随深而慢的吸气被吸至终末支气管和肺泡,通过肺泡膜进入血循环,达到给药的目的。通常采用生理盐水 20 ml+10%氯化钾 20m l,雾化吸入 30min,能明显改善低钾血症,与静脉补钾无统计学差异[22]。还可将 10%氯化钾 20m l+生理盐水 20ml注入氧驱动雾化器内,将雾化器连接至供氧接口上,将氧流量调至 5～7L/min,持续吸入 30min,既纠正了低钾血症,又改善了缺氧症状,对低钾血症引起的呼吸肌麻痹病人较理想[19]。注意在雾化吸入时嘱病人深吸气,以使药物以最大量吸入到肺部,利于吸收。部分病人感觉吸入不适,如口苦、刺眼。在氯化钾中加入橙汁进行雾化吸入,可减轻症状。但有支气管哮喘、肺功能不全的病人禁用。吸入完毕,应对雾化罐及其管道进行消毒处理,防止交叉感染。

3.4 保留灌肠

结肠具有半透膜的作用,结肠pH值呈中性或弱碱性,对钾离子有很强的吸收功能,通过肠黏膜扩散作用,使钾均匀吸收,同时结肠是具有调节功能的生理器官,不会造成血清钾离子浓度过高,安全可靠。一般采用氯化钾溶液20～50ml保留灌肠,其方法是让病人取左侧卧位,臀部抬高 10～20 cm,10%氯化钾加 37℃的温开水 20～30ml稀释,肛管润滑后缓缓插入肛门内 15～20 cm,用注射器将稀释的氯化钾溶液以 20～30ml/min速度缓慢注入,同时让病人做深呼吸[23]。

4 饮食指导[24]

人体所需的钾,主要是从动物、植物食品中获得,应鼓励病人多食用含钾丰富的食物。粮食作物中,以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高;水果中以香蕉含钾元素最丰富,柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁中也含有丰富的钾;蔬菜中,菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、芹菜、大葱、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高;海藻类食品一般含钾较多,100 g紫菜含钾 1 640mg,海带含钾是钠的 2.2倍;羊栖菜含钾量是钠的 3.1倍。因此,紫菜汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、拌海带丝、海带炖肉等也十分适合低钾血症的病人食用。由于口服氯化钾溶液味道欠佳,不易被病人接受,常常有病人自行减量甚至拒绝服用,通过饮食补充机体所需,病人易于接受,同时无不良反应,有利于疾病的治疗。对于有腹部饱胀感的患者应减少产气食物的摄入,以减轻不适。

5 康复指导

低钾病人可因受凉、剧烈运动、劳累、腹泻、酗酒、饱餐等因素诱发。发作有一定的季节性,每年 5～9月好发,可能与炎热的气候有关[25],且多在睡眠中发病。因此,应嘱病人出院后多食含钾丰富的食物,注意保暖,适当休息,戒酒,不暴饮暴食,限制钠盐摄入,严格掌握激素的适应证,如出现肢体酸痛等症状,立即就医。

6 展 望

传统的补钾原则是基于高浓度的钾对心肌的抑制作用,严重时可造成心跳停止于舒张期。高浓度补钾在教科书没有提到,说明高浓度补钾还有待更进一步的研究,使用微量输液泵经中心静脉高浓度补钾在临床上已广泛应用,证明该方法是相对安全、有效的,但需要临床严密监测和护理。

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